REsp 1.458.886 - SP
RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de reembolso de despesas cirúrgicas e internação em plano de saúde (Livre Escolha).
Decisões Monocráticas
Recurso especial parcialmente conhecido e provido em parte.
Partes do Processo
LARISSA TEIXEIRA
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A
QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENFICIOS S/A
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SÃO PAULO - CAASP
ACCESS ADMINISTRAÇÃO E SERVIÇOS LTDA
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Rede Credenciada ou Reembolso
- Subtema
- Reembolso de despesas com instrumentadora e pernoite hospitalar (amigdalectomia e turbinoplastia)
- Pedidos
- ReembolsoDanos Materiais
- Dano Moral
- Sem condenação
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reembolso integral/em dobro das despesas e indenização por danos morais.
- Teses do Recorrente
- Violação ao dever de informação sobre limites de reembolso e abusividade na recusa de cobertura de instrumentadora e internação.
- Dispositivos Invocados
- art. 535 do CPC, arts. 2, 6, 30, 31, 36, 37, 46, 51 e 54 do CDC
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Óbices
- Súmula 5/STJ
Interpretação de cláusulas sobre limites de reembolso.
Súmula 7/STJAnálise do dever de informação e provas do manual do segurado.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 5/STJSúmula 7/STJSúmula 469/STJSúmula 302/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- A definição do tempo de internação e dos recursos necessários cabe ao médico assistente, sendo abusiva a limitação ou recusa pelo plano de saúde.
- Precedentes Citados
- REsp n. 1.053.810/SPAgRg no AREsp n. 191.277/RSREsp n. 1.320.805/SPAgRg no AREsp n. 484.611/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Parcial Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Parcial
- Vitória Final Para
- Parcial
- Motivo Determinante
- Reconhecimento da abusividade na recusa de reembolso de pernoite e instrumentadora prescritos por médico.
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1.458.886 - SP (2013/0377197-7)”
“3. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ quando o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a interpretação de cláusulas contratuais”
“Contudo, a definição do tratamento e recursos necessários bem como a necessidade do tempo de internação do paciente são decisões que cabem ao médico, e não ao plano de saúde.”
“dou-lhe parcial provimento para reconhecer a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso e determinar o reembolso à autora/recorrente, de forma simples, das despesas relativas ao pernoite no hospital e à instrumentadora”
Observações
O documento processado é um acórdão (decisão colegiada), mas foi tratado conforme solicitado no contexto do processo no STJ. A vitória é parcial pois o reembolso integral dos honorários médicos (livre escolha) foi negado com base nas Súmulas 5 e 7.