REsp 1561106
Recurso Especial
Classificação: O processo trata de ação indenizatória contra operadora de plano de saúde versando sobre o reembolso de despesas médicas em hospital não credenciado para tratamento oncológico.
Decisões Monocráticas
Provimento parcial ao REsp da operadora para limitar o reembolso à tabela contratual.
Negado provimento ao Agravo Interno do beneficiário, mantendo a decisão monocrática.
Partes do Processo
CARLOS AUGUSTO ARRAES DE ALENCAR - ESPÓLIO
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Rede Credenciada ou Reembolso
- Subtema
- Reembolso de despesas médico-hospitalares em hospital não credenciado no Brasil e exterior para tratamento oncológico.
- Pedidos
- ReembolsoDanos Materiais
- Dano Moral
- R$ 15.000,00
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Limitação do reembolso à tabela contratual e afastamento de danos morais.
- Teses do Recorrente
- Nulidade por vício de intimação; reembolso deve ser limitado à tabela contratual; ausência de danos morais por recusa fundada em contrato.
- Dispositivos Invocados
- CPC/73 arts. 236, 245, 247 e 249, Lei 9.656/98 arts. 757 e 12, VI, CC arts. 186, 187 e 927
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Óbices
- Súmula 5/STJ
Afastada pelo relator por se tratar de reenquadramento jurídico.
Súmula 7/STJAfastada pelo relator por se tratar de reenquadramento jurídico.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 83/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- É lícita a cláusula que limita o valor do reembolso das despesas custeadas pelo beneficiário à tabela da operadora, mesmo em casos de urgência ou inexistência de rede credenciada.
- Precedentes Citados
- AgInt no AREsp 1338267/DFAgInt no REsp 1761895/SPAgInt no AREsp 1222566/CE
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Operadora
- Motivo Determinante
- A jurisprudência do STJ autoriza a limitação do reembolso aos valores previstos na tabela contratual.
Evidências
“é lícita a cláusula que limita o valor do reembolso das despesas custeadas diretamente pelo beneficiário à tabela da prestadora de assistência à saúde, mesmo nos casos de urgência/emergência”
“acordam os Ministros da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, negar provimento ao recurso”
“condenando a 2ª APELANTE ao pagamento do valor de R$ 15.000,00”
Observações
O documento extraído é um Acórdão de Agravo Interno que analisa e mantém uma decisão monocrática anterior. Os dados refletem a consolidação do entendimento final do STJ no caso.