AgInt no AREsp 934.017 - DF (2016/0155526-4)
Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial
Classificação: A lide versa sobre negativa de cobertura de implante percutâneo de valva aórtica por operadora de saúde.
Decisões Monocráticas
Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial.
Agravo interno não provido pela Quarta Turma.
Partes do Processo
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
JEANETTE ESTEFAM - ESPÓLIO
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- implante percutâneo de valva aórtica (TAVI)
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
- Dano Moral
- R$ 3.000,00
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar acórdão que determinou reembolso integral de cirurgia e condenou em danos morais.
- Teses do Recorrente
- Validade da cláusula de exclusão de procedimentos fora do Rol da ANS e limitação do reembolso conforme tabela contratual.
- Dispositivos Invocados
- art. 54 do CDC
Admissibilidade
- Conhecimento
- nao_conhecido
- Tipo de Recurso
- AgInt
- Óbices
- Súmula 283/STF
Ausência de impugnação de fundamento autônomo do acórdão recorrido.
Súmula 83/STJAcórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência do STJ.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 283/STFSúmula 83/STJSúmula 469/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
- Tese Aplicada
- O plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não o tipo de terapêutica indicada pelo médico.
- Precedentes Citados
- AgRg no AREsp 708.082/DFAgRg no AREsp 750.941/MGAgRg no AREsp 708.704/PEAgRg no REsp 1.325.733/DF
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- A operadora não impugnou o fundamento de que, por não haver previsão de cobertura, o reembolso deve ser integral (valor gasto) e não por tabela.
ROL ANS
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“Cinge-se a controvérsia em definir se deveria a seguradora-ré autorizar o implante percutâneo de valva aórtica indicado pelo médico cardiologista da segurada-falecida”
“No entanto, compulsando as razões do apelo nobre, não se vislumbra impugnação específica do fundamento autônomo e suficiente para manter o acórdão nesse ponto... Incidência, in casu, por analogia, da Súmula 283 do Supremo Tribunal Federal.”
“Agravo interno a que se nega provimento.”
Observações
O documento é um Acórdão de Agravo Interno que manteve decisão monocrática anterior. A decisão confirma o dever de reembolso integral de R$ 178.500,00 e danos morais.