AgInt no AREsp 882.984 / SP
AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: O processo trata de pedido de reembolso de despesas médicas decorrentes de radioterapia intraoperatória em hospital não credenciado.
Decisões Monocráticas
Conheceu do agravo para negar provimento ao recurso especial.
Partes do Processo
MARLENE MARCHI SCHMID
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- radioterapia intraoperatória
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reconhecimento do dever de reparação integral dos danos materiais sem a limitação contratual de reembolso.
- Teses do Recorrente
- Alega violação do dever de julgar (CPC 535) e direito ao ressarcimento integral por ato ilícito da operadora ao negar cobertura com base no rol da ANS.
- Dispositivos Invocados
- Art. 535 do CPC/1973, Art. 186 do CC, Art. 884 do CC, Art. 927 do CC, Art. 944 do CC, Art. 14 do CDC
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- AgInt
- Óbices
- Súmula 7/STJ
Reexame de prova quanto aos danos materiais e limites de reembolso.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula n. 7 deste Tribunal Superior
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
- Tese Aplicada
- Nos casos de utilização de rede não credenciada, o reembolso é limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados, conforme art. 12, VI, da Lei 9.656/1998.
- Precedentes Citados
- REsp n. 1.286.133/MGREsp n. 809.685/MAAgInt no AREsp n. 808.807/MSAgInt no AREsp n. 877.450/SE
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Operadora
- Motivo Determinante
- Inexistência de violação ao art. 535 do CPC e incidência da Súmula 7/STJ quanto ao pedido de reembolso integral.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 882.984 - SP (2016/0086235-0)”
“consistente na negativa do procedimento sob o argumento que não integra o rol da ANS”
“a Lei n. 9.656/1998, em seu art. 12, VI, limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.”
“3. Agravo interno a que se nega provimento.”
Observações
Trata-se de um Acórdão de Agravo Interno que confirma decisão monocrática anterior. O foco central foi a manutenção do limite de reembolso contratual para radioterapia realizada fora da rede credenciada.