AREsp 2767512
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: A disputa refere-se à cobertura de tratamento (Estimulação Magnética Transcraniana) por operadora de plano de saúde e questões de reembolso e coparticipação.
Decisões Monocráticas
Determinação de distribuição do feito.
Agravo conhecido para conhecer em parte do recurso especial e negar-lhe provimento.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
GERCINO ALVES DE SOUZA FILHO
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Estimulação Magnética Transcraniana - EMT
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Afastar dever de cobertura de EMT, limitar reembolso à tabela e aplicar coparticipação.
- Teses do Recorrente
- Inexistência de obrigação legal/contratual para EMT; reembolso limitado à tabela; licitude da cláusula de coparticipação após 31 dias.
- Dispositivos Invocados
- art. 320 do NCPC, art. 10 da Lei nº 9.656/98, art. 12 da Lei nº 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 7/STJ
Reexame de provas quanto à eficácia do tratamento e necessidade excepcional.
Súmula 283/STF_ANALOGIAAusência de impugnação de fundamento autônomo sobre o contrato ser sem coparticipação.
Súmula 83/STJAcórdão em harmonia com jurisprudência do STJ sobre reembolso integral em casos de urgência e omissão da rede.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula nº 7 do STJSúmula nº 283 do STF
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
- Tese Aplicada
- O STJ apenas reiterou que o reembolso integral é devido quando há urgência e falha na indicação de rede credenciada e que o rol da ANS admite exceções demonstradas tecnicamente.
- Precedentes Citados
- AgInt no REsp n. 1.886.532/GOAgInt no REsp n. 1.919.402/SPEDcl no AgInt no AREsp n. 2.559.193/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- Incidência das Súmulas 7 e 568 do STJ e 283 do STF.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2767512 - PE (2024/0381343-0)”
“SUL AMÉRICA alegou a violação dos arts. 320 do NCPC e 10 e 12 da Lei nº 9.656/98, ao sustentar que (1) não está legal e contratualmente obrigada ao custeio de estimulação magnética transcraniana - EMT”
“MAJORO em 5% o valor dos honorários advocatícios anteriormente fixados em favor da parte autora”
“seria necessário perquirir se haveria outro procedimento eficaz para o tratamento da patologia que acomete a recorrida, ponderação que demandaria, inevitavelmente, o reexame do acervo fático-probatório dos autos, o que é obstado, em recurso especial, pelo enunciado da Súmula nº7 do STJ.”
Observações
O documento consolida a decisão de mérito do Ministro Moura Ribeiro e um despacho anterior de distribuição da presidência.