RECURSO ESPECIAL Nº 2175137 - SP (2024/0381280-0)
RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de negativa de cobertura de cirurgia de joelho com colocação de prótese por operadora de saúde.
Decisões Monocráticas
Recurso especial conhecido e não provido.
Partes do Processo
IDA SCARPELLO ALVES DA SILVA
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- cirurgia de joelho com colocação de prótese
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
- Dano Moral
- Sem condenação
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reconhecimento de danos morais 'in re ipsa' decorrentes da negativa de cobertura.
- Teses do Recorrente
- A recusa indevida pela operadora gera reparação por dano moral pois agrava a aflição psicológica e angústia, tratando-se de urgência/emergência.
- Dispositivos Invocados
- art. 186 do CC, art. 927 do CC
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Óbices
- Súmula 7/STJ
Reexame de fatos e provas quanto à ocorrência de agravamento da condição do paciente.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 7/STJSúmula 568/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- A negativa administrativa ilegítima só enseja danos morais se houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde, o que não foi verificado na origem.
- Precedentes Citados
- AgInt no REsp n. 2.004.410/MSAgInt no AREsp n. 2.071.726/DF
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Parcial
- Motivo Determinante
- Auscência de prova de agravamento da situação do beneficiário em decorrência da negativa, incidindo a Súmula 7 para reexame fático.
ROL ANS
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 2175137 - SP (2024/0381280-0)”
“na qual requer o custeio de cirurgia de joelho com colocação de prótese.”
“negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente”
“contexto, que não pode ser modificado nesta instância devido ao impedimento da Súmula 07 do STJ”
Observações
A beneficiária obteve a cobertura da cirurgia e o reembolso integral nas instâncias ordinárias (vitória parcial na lide), mas recorreu ao STJ apenas para tentar reformar a improcedência do dano moral, pedido este negado pela Ministra Nancy Andrighi.