AREsp 2721875 / PE (2024/0301949-0)
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais referente à cobertura de tratamento por plano de saúde e reembolso de despesas.
Decisões Monocráticas
Agravo conhecido para conhecer em parte do recurso especial e negar-lhe provimento.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
JEFFERSON DA SILVA RAMOS
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Tratamento fora do Rol da ANS e reembolso integral por falta de rede credenciada
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
- Dano Moral
- Sem condenação
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Afastar dever de cobertura de tratamento extra-rol e limitar reembolso à tabela contratual.
- Teses do Recorrente
- Ausência de obrigação legal para procedimentos fora do rol e aplicação dos limites de reembolso previstos em contrato.
- Dispositivos Invocados
- art. 10 da Lei 9.656/98, art. 12 da Lei 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 7/STJ
Impossibilidade de reexame de fatos e provas quanto à necessidade e eficácia do tratamento.
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O rol da ANS é taxativo em regra, mas admite exceções. No caso do reembolso, este deve ser integral se houver falha na prestação do serviço por indisponibilidade de rede credenciada.
- Precedentes Citados
- AgInt no REsp 1.886.532/GOAgInt no REsp 1.919.402/SPEDcl no AgInt no AREsp 2.559.193/SPAgInt no REsp 1.904.866/PR
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- Incidência da Súmula 7 para cobertura e conformidade com jurisprudência do STJ para reembolso integral em caso de falha na rede.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2721875 - PE (2024/0301949-0)”
“CONHEÇO do agravo para CONHECER EM PARTE do recurso especial e, nessa extensão, NEGAR-LHE PROVIMENTO.”
“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.”
“é devido o reembolso integral das despesas feitas pelo segurado... evidenciadas a urgência do tratamento e a falha na prestação do serviço consistente na omissão da operadora do plano de saúde em indicar estabelecimento”
Observações
A decisão aplica a Súmula 7 para não reverter a obrigação de fazer e a Súmula 568 para confirmar o entendimento sobre reembolso integral ante a falha na prestação do serviço (rede indisponível).