AREsp 2707148 - PR
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de cobertura de terapias multidisciplinares para portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e limites de reembolso.
Decisões Monocráticas
Agravo conhecido para conhecer em parte do recurso especial e negar-lhe provimento.
Partes do Processo
G DOS S H (MENOR)
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- TEA/Transtorno do Espectro Autista, método Denver
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reembolso integral do tratamento realizado fora da rede credenciada.
- Teses do Recorrente
- Sustenta o cabimento do reembolso integral por inexistência de prestador habilitado no método Denver na rede credenciada do plano de saúde.
- Dispositivos Invocados
- art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 7/STJ
Reexame de matéria fático-probatória quanto à disponibilidade de rede credenciada.
Súmula 83/STJAcórdão recorrido em conformidade com a jurisprudência do STJ (implícito).
- Súmulas Aplicadas
- Súmula nº 568/STJSúmula nº 7/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
- Tese Aplicada
- O reembolso integral fora da rede credenciada é excepcional e depende da inexistência de rede apta ou urgência; contudo, a verificação desses pressupostos no caso concreto encontra óbice na Súmula 7/STJ.
- Precedentes Citados
- AgInt no AREsp 2.131.317/DFAgInt no REsp 2.115.550/DFAgInt no AgInt no AREsp 2.456.523/SPEAREsp n. 1.459.849/ES
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Operadora
- Motivo Determinante
- Aplicação da Súmula 7/STJ para não revisar a conclusão do Tribunal de origem sobre a suficiência/limite do reembolso.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Sim
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2707148 - PR (2024/0285077-0)”
“NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.”
“a reforma do aresto demandaria o reexame de matéria fático-probatória, providência inviável em recurso especial, haja vista o óbice da Súmula nº 7/STJ.”
“honorários sucumbenciais fixados pelas instâncias ordinárias, devidos pela ora recorrente, devem ser majorados para R$ 700,00 (setecentos reais)”
Observações
A decisão consolidada mantém o acórdão do TJPR que limitou o reembolso aos valores da rede credenciada, negando a pretensão de reembolso integral do beneficiário no STJ com base na Súmula 7.