RECURSO ESPECIAL Nº 2160420 - SP (2024/0280187-2)
REsp
Classificação: O processo trata de negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) por operadora de plano de saúde.
Decisões Monocráticas
Recurso especial improvido, mantendo a obrigação de cobertura de terapias para TEA.
Partes do Processo
SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A
I C DOS S S (MENOR)
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Transtorno do Espectro Autista (TEA), Método ABA, Equoterapia, Hidroterapia, Musicoterapia, Bobath, Pediasuit, Psicopedagogia.
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar o acórdão que determinou a cobertura de tratamentos alegadamente fora do rol da ANS.
- Teses do Recorrente
- Defende a taxatividade do rol da ANS e a ausência de obrigação legal ou contratual de custear procedimentos não previstos na lista da agência reguladora.
- Dispositivos Invocados
- art. 10, I, da Lei 9.656/1998, art. 757 do CC/2002, art. 760 do CC/2002
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- A Segunda Seção do STJ mantém o entendimento de que a negativa de cobertura e a limitação de sessões de terapia multidisciplinar para beneficiários com TEA é abusiva, devendo-se oferecer atendimento pelo método indicado pelo médico assistente.
- Precedentes Citados
- EREsp n. 1.889.704/SPAgInt no REsp n. 1.941.857/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- A jurisprudência atual do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura ilimitada de terapias multidisciplinares para tratamento de autismo.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 2160420 - SP (2024/0280187-2)”
“Sustenta que o tratamento prescrito pelo médico não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não havendo, desse modo, nenhuma obrigação legal ou contratual para o seu custeio.”
“Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial.”
“Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro os honorários em favor do advogado da parte agravada em 2% sobre a base de cálculo estipulada na origem.”
Observações
A decisão consolida o entendimento de que, para pacientes com autismo, a operadora deve oferecer atendimento apto a executar o método indicado pelo médico assistente, independentemente de diretrizes rígidas do Rol da ANS que restringissem o número de sessões ou técnicas específicas.