REsp 2160414 / SP (2024/0280165-7)
Recurso Especial / Agravo Interno
Classificação: Ação de obrigação de fazer contra plano de saúde visando cobertura de terapias multidisciplinares para Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Decisões Monocráticas
Recurso especial conhecido e improvido.
Decisão anterior tornada sem efeito; determinação de sobrestamento (Tema 1.295) e devolução à origem.
Partes do Processo
J F DE S (MENOR)
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- TEA e Psicopedagogia em ambiente escolar ou domiciliar
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Compelir a operadora a custear o profissional de saúde em ambiente escolar.
- Teses do Recorrente
- O tratamento deve ser aplicado em ambiente natural da criança (escola) e a psicopedagogia possui cobertura obrigatória.
- Dispositivos Invocados
- Art. 1.022 CPC, Arts. 2, 14, 15 e 20 da Lei 13.146/2015, Arts. 2, III, e 3, III da Lei 12.764/2012, Art. 35-F da Lei 9.656/1998
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- AgInt
- Óbices
- Não informado
Recurso foi inicialmente conhecido, mas a decisão foi posteriormente anulada para sobrestamento.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 568/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- Inicialmente o STJ decidiu que a cobertura de psicopedagogia não se estende ao ambiente escolar/domiciliar salvo previsão contratual. Contudo, essa decisão foi tornada sem efeito devido à afetação do Tema 1.295.
- Precedentes Citados
- REsp 2.064.964/SPAgInt no AREsp 2.479.197/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- outro
- Desfecho para Recorrente
- nao informado
- Vitória Final Para
- Não Informado
- Motivo Determinante
- A decisão anterior que negava o provimento foi tornada sem efeito e os autos foram devolvidos à origem para sobrestamento aguardando o Tema 1.295/STJ.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Sim
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“torno sem efeito a decisão de fls. 1.036-1.044 e determino a devolução dos autos ao Tribunal de origem, com a respectiva baixa, para que lá fiquem sobrestados aguardando o julgamento do Tema n. 1.295”
“TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEGADOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR.”
“A questão controvertida foi afetada para julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (Tema n. 1.295)”
Observações
O processo teve uma decisão de mérito inicial (negando o pedido do beneficiário), mas após agravo interno, o Relator verificou a afetação do Tema Repetitivo 1.295, anulou sua própria decisão e ordenou o sobrestamento do caso na origem.