AREsp 2706450 / SP (2024/0278098-9)
Agravo em Recurso Especial
Classificação: A lide versa sobre o reembolso de despesas com exames (PET CT e laboratoriais) em face de operadora de plano de saúde.
Decisões Monocráticas
Não conheceu do agravo em recurso especial (Súmula 182/STJ).
Embargos de declaração rejeitados.
Determinação de distribuição do agravo interno ante a não retratação.
Reconsideração da decisão da Presidência, conhecimento do agravo e desprovimento do recurso (Súmulas 5 e 7).
Embargos de declaração rejeitados.
Partes do Processo
DELMO POPPI NETTO - ESPÓLIO
ANA CARLA POPPI
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- reembolso de exames PET CT e laboratoriais fora do período de internação
- Pedidos
- ReembolsoDanos Materiais
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Obter o reembolso de exames realizados fora do período de internação hospitalar.
- Teses do Recorrente
- Sustenta que faria jus ao reembolso dos gastos com exames fora do período de internação, pois indicados para averiguação da gravidade do quadro.
- Dispositivos Invocados
- Art. 12, II, d, da Lei 9.656/1998
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- EDcl
- Óbices
- Súmula 5/STJ
Interpretação de cláusula contratual.
Súmula 7/STJReexame de matéria fático-probatória.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 5/STJSúmula 7/STJSúmula 182/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
- Tese Aplicada
- A revisão do entendimento do Tribunal de origem sobre a inexistência de cobertura para exames fora da internação exige o reexame de fatos e do contrato.
- Precedentes Citados
- AgInt no REsp n. 1.535.657/MTAgRg no AREsp n. 1.677.886/MSAgInt no AREsp n. 1.907.380/BAEDcl no AgRg nos EREsp n. 1.315.507/SPEAREsp 746.775/PR
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Rejeitou Embargos
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Operadora
- Motivo Determinante
- Aplicação das Súmulas 5 e 7 do STJ para manter o acórdão que negou reembolso por falta de cobertura ambulatorial.
Evidências
“previa cobertura unicamente hospitalar com obstetrícia, não havendo cobertura ambulatorial, ou seja, os procedimentos realizados sem que o beneficiário esteja internado... não possuem cobertura contratual”
“Modificar o entendimento do acórdão impugnado demandaria reexame do conjunto fático-probatório dos autos e a interpretação dos termos contratuais, providência não admitida no âmbito desta Corte, a teor das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.”
“Em face do exposto, REJEITO os embargos de declaração.”
Observações
O processo teve uma evolução processual onde a Presidência inicialmente não conheceu do agravo por falta de impugnação específica, mas após agravo interno, o Relator sorteado reconsiderou a admissibilidade para conhecer do agravo, porém negou provimento ao recurso especial pelos óbices sumulares.