AREsp 2695201
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de controvérsia sobre o reembolso de despesas médicas de beneficiário em atendimento realizado fora da rede credenciada de plano de saúde.
Decisões Monocráticas
Agravo em Recurso Especial não provido.
Partes do Processo
DUNCAN RODERICK MC KAY
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Rede Credenciada ou Reembolso
- Subtema
- Reembolso integral vs. limitado por cirurgia cardíaca eletiva em hospital de escolha do paciente
- Pedidos
- ReembolsoDanos Materiais
- Dano Moral
- Sem condenação
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão para condenação ao reembolso integral e danos morais.
- Teses do Recorrente
- Dever de reembolso integral em situações de urgência; interpretação de cláusulas contratuais em favor do consumidor e nulidade de cláusulas abusivas.
- Dispositivos Invocados
- art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, art. 47 do CDC, art. 51, IV, § 1º, III, do CDC
Admissibilidade
- Conhecimento
- nao_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 7/STJ
Reexame de matéria fático-probatória
Súmula 83/STJAcórdão recorrido em harmonia com o entendimento do STJ
- Súmulas Aplicadas
- Súmula n. 7 do STJSúmula n. 83 do STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
- Tese Aplicada
- O reembolso de despesas fora da rede credenciada é admitido em casos excepcionais e nos limites da tabela do plano de saúde.
- Precedentes Citados
- AgInt no AREsp n. 1.934.900/SPAgInt no AREsp n. 2.072.458/PEAgInt nos EDcl no REsp n. 1.897.056/SPAgInt no AREsp n. 2.176.046/MG
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Operadora
- Motivo Determinante
- A revisão das conclusões das instâncias ordinárias esbarra no óbice da Súmula 7 do STJ, e a decisão está alinhada à jurisprudência da Corte.
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2695201 - SC (2024/0262434-9)”
“A controvérsia diz respeito à alegação de ser devido o reembolso das despesas realizadas pelo beneficiário de plano de saúde em atendimento realizado fora da rede credenciada.”
“o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (...) e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto”
“Trata-se de agravo em recurso especial interposto por DUNCAN RODERICK MCKAY contra a decisão que inadmitiu o recurso especial com fundamento na incidência das Súmulas n. 7 e 83 do STJ.”
Observações
A decisão confirma que o reembolso deve seguir a tabela do plano quando a escolha do hospital não credenciado é baseada em preferência de qualidade tecnológica, e não por falta de rede credenciada apta.