AREsp 2659583 - SP (2024/0183322-0)
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: O processo trata de ação de indenização por danos materiais contra operadora de plano de saúde em razão de negativa de cobertura de procedimento oncológico.
Decisões Monocráticas
Agravo conhecido; Recurso Especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido.
Partes do Processo
OTHNIEL RODRIGUES LOPES
SUL AMERICA SEGURADORA DE SAUDE S.A.
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Crio-Ablação renal guiada por TC
- Pedidos
- ReembolsoDanos Materiais
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão para obter o reembolso integral das despesas hospitalares e reconhecimento de violação ao dever de informação.
- Teses do Recorrente
- Alegação de omissão no acórdão; violação do princípio da informação e boa-fé por falta de clareza sobre o credenciamento do Hospital Albert Einstein; e abusividade de cláusulas limitativas.
- Dispositivos Invocados
- art. 1.022 do CPC, arts. 6º, III, 39, V, 46, 47, 51, IV, § 1º e 54, § 4º do CDC, 421, 422, 423 e 424 do CC, 12, II, a e c, da Lei 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 282/STF
Ausência de prequestionamento quanto aos artigos do CDC, CC e Lei 9.656/98.
Súmula 5/STJNecessidade de interpretação de cláusulas contratuais sobre credenciamento.
Súmula 7/STJReexame do conjunto fático-probatório para verificar status de credenciamento hospitalar.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 5/STJSúmula 7/STJSúmula 282/STFSúmula 568/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
- Tese Aplicada
- O STJ não reanalisou o mérito por falta de prequestionamento de teses (informação e boa-fé) e impedimento de reexame de fatos e contratos sobre a rede credenciada.
- Precedentes Citados
- REsp 2.095.460/SPAgInt no AREsp 2.325.175/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Parcial
- Motivo Determinante
- A incidência das súmulas impediu a reforma da decisão que limitou o reembolso aos valores de rede credenciada.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“procedimento de Crio-Ablação renal guiada por TC realizado na rede particular em razão de ter sido recusado pela operadora do plano de saúde.”
“CONHEÇO do agravo e (...) CONHEÇO PARCIALMENTE do recurso especial e, nessa extensão, NEGO-LHE PROVIMENTO.”
“exige o reexame de fatos e provas e a interpretação de cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial pelas Súmulas 5 e 7, ambas do STJ.”
Observações
Apesar do desfecho no STJ ser 'negou provimento' ao recurso do beneficiário, a vitória final do caso é 'parcial' pois o acórdão de origem (mantido) reconheceu o direito ao reembolso, embora limitado à tabela do plano.