REsp 2143951
RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de ação de obrigação de fazer contra operadora de plano de saúde visando cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Decisões Monocráticas
Recurso especial parcialmente conhecido e desprovido.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
P M B P (MENOR)
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- TEA/ABA e musicoterapia
- Pedidos
- Cobertura
- Dano Moral
- R$ 5.000,00 (excluído pelo tribunal de origem)
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar acórdão para afastar obrigatoriedade de musicoterapia e educação física com base na taxatividade do Rol da ANS e nos artigos da Lei 9656/98.
- Teses do Recorrente
- Sustenta a legalidade da exclusão de cobertura de tratamento não previsto no contrato ou no rol da ANS, exemplificando com musicoterapia e educação física.
- Dispositivos Invocados
- art. 10, I, da Lei 9656/98, art. 35-F da Lei 9656/98, art. 757 do CC, art. 760 do CC
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Óbices
- Súmula 284/STF_ANALOGIA
Deficiência de fundamentação e falta de interesse recursal quanto à educação física, já excluída pelo tribunal de origem.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 284/STFSúmula 568/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- Apesar da taxatividade do rol, a recusa de terapias multidisciplinares para TEA é abusiva conforme entendimento da Segunda Seção e resoluções da ANS (RN 469/2021 e 539/2022). Musicoterapia deve ser coberta por estar incluída na PNPIC do SUS.
- Precedentes Citados
- EREsp 1.889.704/SPREsp 2.043.003/SPAgInt no AREsp 2.342.168/RJAgInt nos EDcl no AREsp 2.339.903/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- A evolução regulatória da ANS e a jurisprudência consolidada do STJ impõem a cobertura ilimitada de terapias multidisciplinares para portadores de TEA, incluindo musicoterapia.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 2143951 - SP (2024/0172867-0)”
“Quanto à insurgência contra a determinação de cobertura de sessões de educação física, o recurso especial não pode ser conhecido. É que o acórdão recorrido afastou a cobertura desta terapia determinada em sentença, estando ausente o interesse recursal da parte recorrente.”
“Por todo o exposto, as sessões de terapias prescritas pelo médico assistente da parte recorrente, devem ser cobertas pela recorrida. Assim, com fundamento na Súmula 568/STJ, o recurso não merece provimento.”
Observações
A decisão ressalta que, após a fixação da tese da taxatividade pela Segunda Seção, a ANS editou normas (RN 539/2022) tornando obrigatória a cobertura de qualquer método indicado para TEA, o que esvaziou a tese de exclusão por falta de previsão no rol.