AREsp 2647182 - SC (2024/0172325-2)
Agravo em Recurso Especial
Classificação: A decisão trata de cobertura de medicamento (Xeloda) por operadora de plano de saúde para tratamento de neoplasia maligna.
Decisões Monocráticas
Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e desprovido.
Partes do Processo
Ademir Kricheldorf (Espólio)
J H S
L G S K (Menor)
Sul America Companhia de Seguro Saude
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Medicamento
- Subtema
- XELODA (Capecitabina) para tratamento de neoplasia maligna de reto e cólon.
- Pedidos
- Cobertura
- Dano Moral
- R$ 15.000,00 (quinze mil reais)
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão para condenar a operadora ao pagamento de danos morais.
- Teses do Recorrente
- Sustenta que a recusa ilegítima de cobertura de medicamento configura ato ilícito ensejador de dano moral.
- Dispositivos Invocados
- arts. 189, 927 do CC, 6º, I, do CDC e 35-C da Lei 9656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 568/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico só enseja danos morais se houver agravamento da dor, abalo psicológico extraordinário ou prejuízo à saúde fragilizada. Se a tutela é rápida e o quadro não se agrava, o dano moral não é automático.
- Precedentes Citados
- AgInt no REsp n. 2.058.088/SPAgInt no REsp n. 1.979.613/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Operadora
- Motivo Determinante
- Aplicação do entendimento de que a negativa de cobertura por si só não gera dano moral sem prova de agravamento da condição do paciente.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2647182 - SC (2024/0172325-2)”
“A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente.”
“Recusa administrativa, procedida de imediato ajuizamento da ação e concessão de tutela, que não ocasionou risco extremo de vida ou agravamento das condições de saúde do autor.”
“majoro os honorários fixados anteriormente em 12% sobre o proveito econômico (e-STJ fls. 816) para 15%, observada eventual concessão da gratuidade de justiça.”
Observações
A vitória final foi atribuída à operadora no âmbito deste recurso especial, pois o STJ manteve o afastamento dos danos morais, embora no mérito da obrigação de fazer (medicamento) o beneficiário tenha sido vencedor na origem.