AREsp 2645039
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: O processo trata de cobertura de honorários médicos e cirurgia de câncer de mama por operadora de plano de saúde (Sul América).
Decisões Monocráticas
Agravo conhecido para conhecer em parte do recurso especial e negar-lhe provimento.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
MARCIA APARECIDA AVELINO MEDEIROS
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Câncer de mama e reembolso integral de honorários por falta de equipe credenciada
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
- Dano Moral
- R$ 10.000,00 (dez mil reais)
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar a condenação de reembolso integral, danos morais e astreintes.
- Teses do Recorrente
- Não obrigatoriedade de reembolso integral fora da rede; valor excessivo de danos morais e de astreintes.
- Dispositivos Invocados
- Art. 12 da Lei 9.656/98, Art. 757 do Código Civil, Arts. 10 e 16 da Lei 9.656/1998, Arts. 186 e 884 do Código Civil, Art. 537, § 1º, I, do Código de Processo Civil
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 283/STF
A agravante não refutou o fundamento de que inexistia corpo clínico apto em hospital da rede credenciada.
Súmula 7/STJImpossibilidade de rever o valor dos danos morais e das astreintes fixados na origem.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 283/STFSúmula 7/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- A recusa indevida de cobertura médico-assistencial gera dano moral. O reembolso integral é devido quando a operadora não oferece profissionais aptos na rede credenciada.
- Precedentes Citados
- AgInt no REsp n. 2.098.737/PB
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- Aplicação das Súmulas 283/STF e 7/STJ, além de conformidade com jurisprudência sobre danos morais.
ROL ANS
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2645039 - SP (2024/0171685-5)”
“o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado a título de danos morais é excessivo”
“não refutou o fundamento adotado pela Corte local, segundo o qual inexistia corpo clínico que efetuasse o procedimento nos mesmos moldes descritos em hospital da rede credenciado, o que desafia o óbice constante da Súmula nº 283/STF”
“conheço do agravo para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.”
“majorados para o patamar de 15% (quinze por cento) em favor do advogado da parte recorrida”
Observações
A decisão analisou a obrigação de reembolso integral em hospital credenciado quando não há profissional do plano apto a realizar o procedimento no local, mantendo a condenação por danos morais.