REsp 2143127 - SP
RECURSO ESPECIAL
Classificação: O processo trata de obrigação de fazer contra operadora de plano de saúde relativa à cobertura de tratamentos multidisciplinares para Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Decisões Monocráticas
Dá parcial provimento ao recurso especial para cassar o acórdão e a sentença e determinar o retorno dos autos à primeira instância.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
R M DE S (MENOR)
M S P DE S
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Tratamento para TEA pelo método ABA, Equoterapia e Protocolo Pediasuit.
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Afastar o dever de custeio de equoterapia e tratamentos fora do rol da ANS.
- Teses do Recorrente
- Necessidade de observância da taxatividade do rol da ANS e ausência de dever de cobertura para tratamentos experimentais/fora do rol.
- Dispositivos Invocados
- art. 757 do Código Civil, art. 760 do Código Civil, art. 10, § 13 da Lei nº 9.656/98, art. 35-F da Lei nº 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 568/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O rol da ANS é em regra taxativo, mas admite exceções. Tratamentos de TEA (Psicologia, TO, Fono) têm cobertura ilimitada por precedente. Contudo, a equoterapia exige análise individualizada dos requisitos legais e técnicos, não podendo ser deferida genericamente.
- Precedentes Citados
- EREsp 1886929/SPEREsp 1889704/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Parcial Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Parcial
- Vitória Final Para
- Não Informado
- Motivo Determinante
- Cassação do acórdão para que a origem analise individualmente se a equoterapia preenche os requisitos de cobertura fora do rol.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Sim
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 2143127 - SP (2024/0168110-3)”
“AUTOR PORTADOR DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO DE TERAPIA COM PSICÓLOGO PELO MÉTODO ABA CONSISTENTE EM 40 HORAS SEMANAIS EM AMBIENTE CLÍNICO E NATURAL; FONOAUDIOLOGIA ABA COM MÉTODO PECSS E PROMPT 5 HORAS SEMANAIS; TERAPIA OCUPACIONAL ABA COM INTERAÇÃO SENSORIAL 5 HORAS SEMANAIS; FISIOTERAPIA ABA COM PROTOCOLO PEDIASUIT INTENSIVO; 1 HORA DE EQUOTERAPIA”
“Logo, não houve debate, pelas instâncias ordinárias, acerca de elementos concretos que possam justificar a cobertura do pedido, não previsto no rol mínimo de cobertura, de equoterapia.”
“dá-se parcial provimento ao recurso especial, para cassar o acórdão e a sentença e determinar o retorno dos autos à primeira instância, com registro de preclusão parcial”
Observações
A decisão registra preclusão quanto ao dever de cobertura ilimitada para psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, mantendo a determinação de novo julgamento apenas para os pontos não estabilizados (equoterapia).