REsp 2135989
RECURSO ESPECIAL
Classificação: Trata-se de ação de obrigação de fazer referente à negativa de cobertura de tratamentos multidisciplinares (método ABA) para Transtorno do Espectro Autista.
Decisões Monocráticas
REsp provido em parte para cassar acórdão/sentença e determinar retorno à origem para análise de terapias específicas.
Embargos de declaração rejeitados.
Partes do Processo
A M C T (MENOR)
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- TEA/ABA, musicoterapia, equoterapia, arteterapia e hidroterapia
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar o acórdão para afastar a obrigatoriedade de cobertura de musicoterapia, equoterapia, arteterapia e hidroterapia com base no Rol da ANS.
- Teses do Recorrente
- Taxatividade do rol da ANS e inexistência de cobertura obrigatória para terapias não médicas como musicoterapia e equoterapia.
- Dispositivos Invocados
- artigos 757 e 760 do CC, 10 e 35-F da Lei n. 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- EDcl
- Óbices
- Súmula 7/STJ
Necessidade de retorno à origem para exame de elementos fáticos sobre a necessidade dos tratamentos.
Súmula 5/STJMencionada como argumento da parte embargante.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 568/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O rol da ANS é em regra taxativo (mitigado). Tratamentos multidisciplinares devem ser analisados individualmente. Terapias como musicoterapia e equoterapia exigem verificação de eficácia e retorno à origem.
- Precedentes Citados
- EREsp 1886929/SPEREsp 1889704/SPREsp 2038333/AM
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Rejeitou Embargos
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Parcial
- Motivo Determinante
- A decisão monocrática anterior foi mantida: retorno dos autos à origem para nova análise probatória de terapias específicas, mantendo a cobertura preclusa de outras sessões.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Sim
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 2135989 - SP (2024/0127188-1)”
“portadora de “Transtorno do Espectro Autista” (CID10 F84.0). Negativa de cobertura para seu tratamento.”
“rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar.”
“Do exposto, rejeitam-se os embargos de declaração.”
“Acolhida a insurgência, não há falar em majoração de honorários”
Observações
A decisão consolidada mantém a vitória do beneficiário quanto a psicologia, TO, fono e fisioterapia (preclusão), mas obriga a nova análise fática na origem para musicoterapia, equoterapia, arteterapia e hidroterapia. A tutela de urgência deferida na origem permanece hígida até o novo julgamento.