AREsp 2622156 / SP (2024/0107557-7)
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata da obrigação de cobertura de terapias multidisciplinares (método ABA) por operadora de plano de saúde para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Decisões Monocráticas
Conhecido o agravo para conhecer do recurso especial e negar-lhe provimento.
Partes do Processo
SUL AMERICA SEGURADORA DE SAUDE S.A.
S M F (MENOR)
M M F (MENOR)
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- TEA/ABA, terapias multidisciplinares
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
- Dano Moral
- Não caracterização. Presença de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual.
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar acórdão para reconhecer a taxatividade do Rol da ANS e a legalidade da recusa de cobertura/reembolso fora da rede.
- Teses do Recorrente
- Sustenta que o Rol da ANS é taxativo e que não há obrigação de cobrir tratamento não previsto no contrato ou regulamentado, bem como a legalidade do reembolso nos limites contratuais.
- Dispositivos Invocados
- art. 757 do CC, art. 10, §4º, da Lei 9656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 568/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- A Segunda Seção do STJ, apesar de fixar a taxatividade do Rol em regra, entende abusiva a recusa de terapias para TEA em razão das normativas da ANS (RN 469 e 539) que preveem cobertura ilimitada para transtornos globais do desenvolvimento.
- Precedentes Citados
- EREsp 1.889.704/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- Harmonia do acórdão de origem com a jurisprudência do STJ e com as normas regulamentares da ANS (cobertura obrigatória de métodos para TEA).
ROL ANS
- Status ROL
- no_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2622156 - SP (2024/0107557-7)”
“visando a cobertura integral, com os respectivos reembolsos, de terapias multidisciplinares no método ABA, no tratamento do Transtorno do Espectro Autista.”
“concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), considerando, para tanto, a superveniência da Resolução Normativa ANS 469/2021”
“CONHEÇO do recurso especial e NEGO-LHE PROVIMENTO.”
Observações
A decisão consolida o entendimento de que, para casos de Autismo (TEA), a cobertura de terapias é obrigatória e ilimitada por força de regulação específica da ANS, superando a discussão de taxatividade do rol para este cenário específico.