REsp 2132683 - SP
RECURSO ESPECIAL
Classificação: O processo trata de negativa de cobertura por operadora de saúde para tratamentos de hidroterapia e método Bobath para paciente com síndrome de Down.
Decisões Monocráticas
Provimento parcial para cassar acórdão e sentença, determinando retorno à origem.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
L G R G (MENOR)
L R R G
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Síndrome de Down, hidroterapia, método Bobath
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Defender a legalidade da negativa de cobertura por ausência de previsão no Rol da ANS.
- Teses do Recorrente
- Taxatividade do rol da ANS e validade das limitações contratuais.
- Dispositivos Invocados
- artigo 10, § 4º da Lei 9.656/98, artigo 35-F da Lei 9.656/98, artigo 757 do Código Civil, artigo 760 do Código Civil
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 568/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O Rol da ANS é, em regra, taxativo. Para cobertura de tratamentos extra-rol, devem ser observados critérios específicos de eficácia e ausência de substituto terapêutico, exigindo-se instrução técnica (NATJUS).
- Precedentes Citados
- REsp 1733013/PRAgInt no AREsp 1596746/SPAgInt no AREsp 1430905/SPEREsp 1886929/SPEREsp 1889704/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Parcial Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Favorável
- Vitória Final Para
- Não Informado
- Motivo Determinante
- Anulação do acórdão e sentença para realização de instrução probatória técnica sobre a imprescindibilidade das terapias fora do rol.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Sim
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 2132683 - SP (2024/0103399-9)”
“legalidade da negativa de cobertura do procedimento de hidroterapia/natação e método específico "Bobath"”
“1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo”
“dá-se parcial provimento ao recurso especial, cassando acórdão e sentença”
Observações
A decisão determinou o retorno dos autos à primeira instância para verificar a incidência da Lei 14.454/2022 e a real necessidade técnica dos tratamentos.