AREsp 2211515
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: O caso trata de ação proposta por operadora de plano de saúde visando anular reembolso de cirurgia por alegada fraude.
Decisões Monocráticas
Conhecido o agravo para conhecer parcialmente do recurso especial e negar-lhe provimento.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
CLÁUDIA MENDES MOREIRA
CLINICA ODONTOLOGICA ELEVE PAULISTA EIRELI
HOSPITAL DA FACE EIRELI
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Rede Credenciada ou Reembolso
- Subtema
- Alegada fraude em reembolso de cirurgia buco-maxilo facial; Projeto Sorrir Para a Vida.
- Pedidos
- Reembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Declarar nulidade do reembolso por fraude e omissão no julgado.
- Teses do Recorrente
- Nulidade por omissão; fraude no reembolso pelo desvirtuamento da técnica de livre escolha e ausência de desembolso prévio pela segurada.
- Dispositivos Invocados
- Art. 1.022, II, do CPC, Art. 171 do CC, Art. 422 do CC
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 7/STJ
Revisão das alegações de fraude e nulidade do reembolso demanda reexame fático-probatório.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 7/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
- Tese Aplicada
- Inexistência de violação ao art. 1.022 do CPC e aplicação do óbice da Súmula 7 para discutir a fraude fática.
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- A questão da fraude foi decidida com base nas provas (perícia) e sua reversão encontra óbice na Súmula 7/STJ.
Evidências
“Requerida que é beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial que autoriza a utilização de prestadores de livre escolha mediante reembolso.”
“a fim de assentar a ocorrência de fraude e a consequente declaração de nulidade do contrato, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, conforme dispõe a Súmula 7/STJ.”
“os honorários sucumbenciais foram fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, os quais devem ser majorados para o patamar de 20%”
Observações
A operadora tentou vincular o caso ao 'Projeto Sorrir Para a Vida', mas a perícia e o tribunal de origem descartaram a fraude no caso específico.