REsp 2025125
RECURSO ESPECIAL
Classificação: O processo trata da negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para beneficiário de plano de saúde.
Decisões Monocráticas
REsp provido em parte para anular acórdão e determinar retorno para instrução.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
ÂNGELO MAFRA DOS SANTOS
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Metodologia ABA, Therasuit, Pediasuit, Bobath, Theratogs
- Pedidos
- Cobertura
- Dano Moral
- Sem condenação
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar o acórdão para reconhecer a taxatividade do rol da ANS e afastar a obrigação de cobertura de tratamentos não listados.
- Teses do Recorrente
- Sustenta que os métodos ABA, Therasuit, entre outros, não estão previstos no Rol da ANS.
- Dispositivos Invocados
- Art. 757 do Código Civil, Art. 10 da Lei 9.656/98, Art. 12 da Lei 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 608/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O Rol da ANS é, em regra, taxativo. A cobertura de tratamentos fora do rol exige comprovação de eficácia e ausência de substituto terapêutico no rol, mediante prova técnica.
- Precedentes Citados
- REsp 1733013/PRAgInt no AREsp 1430905/SPAgInt no AgInt no AREsp 1596746/SPEREsp 1886929/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Parcial Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Parcial
- Vitória Final Para
- Não Informado
- Motivo Determinante
- Necessidade de retorno dos autos à origem para produção de prova técnica ou nota do Nat-Jus antes de decidir sobre a cobertura.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“RECURSO ESPECIAL № 2025125 - SP (2022/0276189-6)”
“Tratamento multidisciplinar. Metodologia ABA. Dano moral. Negativa de cobertura pela operadora do plano.”
“1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz”
“dou parcial provimento ao recurso especial, a fim de anular acórdão e sentença, determinando retorno do feito à primeira instância”
Observações
A decisão monocrática aplicou o entendimento firmado pela Segunda Seção nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, que mitigou a taxatividade do rol da ANS sob certas condições, e por isso anulou a decisão anterior que baseava a cobertura apenas no caráter exemplificativo.