REsp 2023543 - SP (2022/0271939-0)
RECURSO ESPECIAL
Classificação: O processo trata de negativa de cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora bilateral para tratamento de gigantomastia por operadora de plano de saúde.
Decisões Monocráticas
Provimento parcial para afastar danos morais.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
URANIE CAROLINE XAGORARIS
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- mamoplastia redutora bilateral (gigantomastia)
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
- Dano Moral
- R$7.000,00
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Afastar o dever de cobertura fora do Rol da ANS e a condenação por danos morais.
- Teses do Recorrente
- Operadora não se obriga a cobrir tratamento fora do Rol da ANS; mero inadimplemento contratual não gera dano moral; valor indenizatório desproporcional.
- Dispositivos Invocados
- artigo 186 do Código Civil
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Óbices
- Falta de cotejo analítico
O recorrente não demonstra a similitude fática entre os julgados confrontados, obstando o conhecimento pela alínea 'c'.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 284/STF
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O mero descumprimento contratual por negativa de cobertura não gera dano moral, salvo em casos de urgência ou agravamento de risco à saúde/vida, o que não foi comprovado nos autos.
- Precedentes Citados
- AgInt no AREsp n. 1.560.169/SPAgInt no AREsp n. 1.919.309/SPAgInt no AREsp 381.686/SPAgInt nos EDcl no REsp n. 1.963.820/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Parcial Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Parcial
- Vitória Final Para
- Parcial
- Motivo Determinante
- Afastamento da condenação por danos morais por ser considerado mero inadimplemento contratual.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 2023543 - SP (2022/0271939-0)”
“Prescrita a cirurgia denominada “mamoplastia redutora bilateral” por médico especialista, foi negado a autorização do procedimento, sob a justificativa de não constar no rol de cobertura obrigatória da ANS”
“Em face do exposto, dou provimento parcial ao recurso especial para afastar a condenação a título de danos morais.”
Observações
Apesar de a operadora alegar que não haveria obrigação de cobertura fora do Rol da ANS, o STJ não conheceu dessa parte do recurso ou não reformou a decisão de origem sobre o ressarcimento, limitando-se a analisar e reformar a questão dos danos morais.