RECURSO ESPECIAL Nº 2023452 - SP (2022/0271478-1)
REsp
Classificação: A decisão trata de negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) por operadora de saúde.
Decisões Monocráticas
Recurso especial parcialmente conhecido e improvido.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
B M DE S (MENOR)
D DA S M
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Transtorno do Espectro Autista (TEA), Método ABA, Terapias Multidisciplinares
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar acórdão para afastar dever de cobertura de tratamento fora do rol da ANS, limitar sessões e discutir critérios de reembolso.
- Teses do Recorrente
- Taxatividade do rol da ANS; inexistência de obrigação legal ou contratual para custeio de métodos não listados; limite de reembolso conforme tabela do produto.
- Dispositivos Invocados
- art. 10, I, § 4º, da Lei 9.656/1998, art. 757 do CC
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Óbices
- Súmula 284/STF_ANALOGIA
Deficiência na fundamentação quanto à tese do reembolso (ausência de indicação de dispositivo violado).
OutroSúmula 282/STF - Ausência de prequestionamento quanto à tese de equoterapia.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 284/STFSúmula 282/STF
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- A terapia multidisciplinar para TEA é de cobertura obrigatória e ilimitada, pois está abrangida pelas resoluções da ANS e pela jurisprudência da Segunda Seção do STJ, independentemente da discussão sobre a taxatividade do rol.
- Precedentes Citados
- EREsp n. 1.889.704/SPAgInt no REsp n. 1.941.857/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- Aplicação da jurisprudência consolidada sobre TEA e incidência de óbices sumulares (ausência de prequestionamento e deficiência de fundamentação).
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 2023452 - SP (2022/0271478-1)”
“PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.”
“a terapia multidisciplinar está abarcada pelo rol da ANS, cabendo ao médico assistente indicar o tratamento adequado.”
“a argumentação apresentada no recurso mostra-se deficiente, atraindo, assim, a incidência do verbete n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal.”
“conheço parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, nego-lhe provimento.”
Observações
A decisão manteve o acórdão de origem que determinou a cobertura ilimitada do tratamento ABA para autismo, baseando-se tanto em evoluções regulatórias da ANS (RN 539 e 541) quanto em julgado recente da Segunda Seção do STJ (EREsp 1.889.704/SP).