REsp 2023405
RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de negativa de cobertura por operadora de plano de saúde para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) via método ABA.
Decisões Monocráticas
Provimento do Recurso Especial para cassar o acórdão e determinar o retorno à origem.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
J W T (MENOR)
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- TEA (Transtorno do Espectro Autista), método ABA e musicoterapia
- Pedidos
- Cobertura
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar o acórdão para reconhecer a taxatividade do rol da ANS e a ausência de dever de custeio.
- Teses do Recorrente
- O tratamento prescrito não consta no rol da ANS, o qual possui natureza taxativa.
- Dispositivos Invocados
- art. 10 da Lei 9.656/1998, art. 757 do CC, art. 760 do CC
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Óbices
- Súmula 5/STJ
Impossibilidade de reexame de cláusulas contratuais.
Súmula 7/STJImpossibilidade de reexame de base fático-probatória.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 5/STJSúmula 7/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- Aplicação da tese da taxatividade mitigada do Rol da ANS e determinação de observância dos critérios da superveniente Lei 14.454/2022.
- Precedentes Citados
- EREsps n. 1.889.704/SPEREsps n. 1.886.929/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Deu Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Favorável
- Vitória Final Para
- Não Informado
- Motivo Determinante
- Cassação do acórdão e retorno à origem para novo julgamento seguindo as novas diretrizes legais e jurisprudenciais.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Sim
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 2023405 - SP (2022/0271420-2)”
“Criança (07 anos de idade) portadora de TEA Transtorno do Espectro Autista. Prescrição médica positiva à realização de terapia multidisciplinar pelo método ABA e musicoterapia.”
“em virtude dos óbices das Súmulas 5 e 7/STJ, necessário que os autos retornem à instância originária”
“Importa consignar que, na pendência do julgamento do presente recurso, sobreveio a Lei 14.454/2022, alterando o art. 10 da Lei 9.656/1998 quanto à natureza do rol da ANS”
“Ante o exposto, dou provimento ao recurso especial para, cassando o acórdão recorrido, determinar o retorno dos autos à instância originária”
Observações
A decisão aplica retroatividade mínima à Lei 14.454/2022 por se tratar de tratamento continuado. Determina que o tribunal de origem analise se o caso preenche os novos requisitos excepcionais para cobertura fora do rol.