RECURSO ESPECIAL Nº 2021416 - SP (2022/0258563-8)
RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de negativa de cobertura por operadora de plano de saúde para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Decisões Monocráticas
Negado provimento ao recurso especial da operadora, mantendo a obrigação de cobertura para tratamento de TEA.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
J S N
I F N
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar acórdão para limitar a cobertura ao Rol da ANS, defendendo sua natureza taxativa.
- Teses do Recorrente
- Afirmação de que a cobertura deve se limitar aos procedimentos previstos no rol da ANS, o qual teria natureza taxativa.
- Dispositivos Invocados
- art. 10, I, da Lei n. 9.656/1998
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- A Segunda Seção do STJ definiu que o método ABA para TEA é de cobertura devida pois a ANS considera tais psicoterapias contempladas no Rol. Além disso, as Resoluções Normativas n. 469/2021 e 539/2022 da ANS garantem cobertura ilimitada para beneficiários com autismo.
- Precedentes Citados
- EREsps n. 1.889.704/SP1.886.929/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- O acórdão recorrido converge com a jurisprudência da Segunda Seção do STJ e com as recentes normativas da ANS que obrigam a cobertura ilimitada para tratamento de autismo.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 2021416 - SP (2022/0258563-8)”
“Tratamento de Transtorno do Espectro Autista. Negativa de cobertura. Abusividade configurada.”
“Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso especial.”
“o art. 3º da Resolução Normativa da ANS n. 539, de 23 de junho de 2022, incluiu o tratamento de Transtorno do Espectro Autista no rol mínimo de cobertura, mediante terapêutica a ser indicada pelo médico assistente, sendo, portanto, irrelevante a discussão do método utilizado”
Observações
A decisão aplica o entendimento consolidado na Segunda Seção (EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP) especificamente para casos de TEA, onde a cobertura foi considerada obrigatória pela própria interpretação da ANS e resoluções subsequentes.