RECURSO ESPECIAL Nº 2020802 - AP (2022/0256429-2)
RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de cobertura de tratamento multidisciplinar (ABA, Prompt, Integração Sensorial) para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Decisões Monocráticas
Nego provimento ao recurso especial.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
J P DE J G (MENOR)
C C DE J G
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Transtorno do Espectro Autista (TEA), Método ABA, Método Prompt, Integração Sensorial
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reconhecer a taxatividade do rol da ANS e a legalidade da negativa de cobertura.
- Teses do Recorrente
- O rol da ANS é taxativo e a operadora não está obrigada a cobrir tratamentos não listados ou métodos específicos fora da diretriz.
- Dispositivos Invocados
- artigo 1.022 do CPC, artigos 10 e 4º da Lei 9.656/1998, artigo 51, IV, do CDC
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- Embora o Rol da ANS seja em regra taxativo, para o tratamento de TEA, a ANS editou a RN 539/2022 tornando obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente.
- Precedentes Citados
- EREsp nº 1.886.929/SPEREsp nº 1.889.704/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- Aplicação da RN-ANS nº 539/2022, que obriga a cobertura de métodos indicados pelo médico assistente para portadores de TEA.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 2020802 - AP (2022/0256429-2)”
“O autor relata que é beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - CID f.84.0 e necessita realizar terapias multiprofissionais”
“a própria ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento”
“Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial.”
Observações
A decisão fundamenta-se na mudança regulatória da ANS (RN 539 e 541 de 2022) que removeu limites de sessões e obrigou a cobertura de métodos prescritos para TEA, consolidando o entendimento do STJ sobre a matéria.