REsp 2010076 - SP (2022/0190417-4)
RECURSO ESPECIAL
Classificação: O processo trata da negativa de cobertura por operadora de saúde para procedimento de retirada de nódulos mamários e reconstrução da mama.
Decisões Monocráticas
Dá-se parcial provimento ao recurso especial, cassando acórdão e sentença.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
GIULIA FURLAN
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- retirada de nódulos mamários e reconstrução da mama
- Pedidos
- Cobertura
- Dano Moral
- Inocorrência. Mero inadimplemento contratual.
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar acórdão para afastar a obrigação de cobertura do procedimento fora do rol da ANS.
- Teses do Recorrente
- Afastamento da obrigação de cobertura por ausência de previsão contratual e por o procedimento não constar no rol da ANS, alegando taxatividade do rol.
- Dispositivos Invocados
- Art. 10, VII, da Lei 9.656/98, Art. 757 do Código Civil
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 568/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se cobertura excepcional apenas mediante preenchimento de critérios técnicos específicos estabelecidos nos precedentes da Segunda Seção (EREsp 1886929/SP).
- Precedentes Citados
- REsp 1733013/PRAgInt no AREsp 1430905/SPAgInt no AgInt no AREsp 1596746/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Parcial Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Favorável
- Vitória Final Para
- Não Informado
- Motivo Determinante
- Cassação do acórdão e da sentença para retorno à origem e realização de instrução probatória técnica, dado que o tribunal a quo decidiu apenas com base na natureza exemplificativa do rol.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 2010076 - SP (2022/0190417-4)”
“Necessidade da realização de cirurgia para retirada de nódulos mamários e reconstrução da mama.”
“1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; (...) Na presente hipótese, observa-se que a Corte de origem limitou-se a afirmar (fls. 234-235, e-STJ) que o rol da ANS seria meramente exemplificativo”
“dá-se parcial provimento ao recurso especial, cassando acórdão e sentença, nos termos da fundamentação supra.”
Observações
A decisão anula as decisões anteriores por erro de procedimento (falta de instrução técnica) e determina que o caso seja reanalisado pela primeira instância seguindo os novos critérios de taxatividade do rol da ANS fixados pelo STJ.