REsp 2008750
RECURSO ESPECIAL
Classificação: O processo trata de negativa de cobertura de tratamentos multidisciplinares (ABA, PROMPT, equoterapia, etc.) para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) por operadora de saúde.
Decisões Monocráticas
Negado provimento ao recurso especial.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
T DOS R C (MENOR)
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- TEA/ABA, método PROMPT, equoterapia, hidroterapia, terapia ocupacional
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
- Dano Moral
- não informado
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Afastar a obrigatoriedade de custeio do tratamento por ausência no rol da ANS e limitar o reembolso integral.
- Teses do Recorrente
- Inexistência de obrigatoriedade de cobertura para tratamento não previsto no rol da ANS e impossibilidade de reembolso de despesas fora da rede credenciada.
- Dispositivos Invocados
- Art. 757 do CC, Art. 10 da Lei 9.656/98, Art. 12 da Lei 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Óbices
- Súmula 83/STJ
O entendimento do Tribunal de origem coincide com a jurisprudência atual do STJ.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 83/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- As operadoras de plano de saúde possuem o dever de custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para beneficiários com autismo, considerando que psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol da ANS.
- Precedentes Citados
- AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SPEREsp 1.889.704/SPAgInt no REsp 1.941.857/SPAgInt no REsp 1.938.222/DFAgInt no REsp 1.900.671/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- Conformidade do acórdão recorrido com o entendimento consolidado da Segunda Seção do STJ sobre a obrigatoriedade de cobertura para autismo (Súmula 83/STJ).
ROL ANS
- Status ROL
- no_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 2008750 - SP (2022/0181972-2)”
“Paciente portador de TEA (Transtorno do Espectro Autista). Prescrição do método ABA.”
“Nesse contexto, tem-se que o Tribunal de origem decidiu em conformidade com a jurisprudência desta Corte. Incidência, portanto, da Súmula 83/STJ.”
“Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial.”
Observações
A decisão consolida o entendimento de que sessões para TEA, incluindo ABA, são de cobertura obrigatória e ilimitada, aplicando a Súmula 83 para rejeitar o recurso da operadora.