RECURSO ESPECIAL Nº 2008385 - SP (2022/0180807-0)
RECURSO ESPECIAL
Classificação: O processo trata de negativa de cobertura de terapia multidisciplinar (método ABA) para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) por operadora de plano de saúde.
Decisões Monocráticas
REsp desprovido com majoração de honorários.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
E G G (MENOR)
R F G
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- TEA/ABA
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar o acórdão para reconhecer a validade da negativa de cobertura baseada na taxatividade do rol da ANS e na ausência de previsão contratual para o método ABA.
- Teses do Recorrente
- Impossibilidade de cobertura para tratamentos pela metodologia ABA por não estarem previstos no contrato nem no rol taxativo da ANS.
- Dispositivos Invocados
- Art. 757 Código Civil, Art. 10, §4°, da Lei 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- A terapia multidisciplinar para TEA está incluída na cobertura obrigatória, conforme as recentes normativas da ANS (RN 539/2022) e precedentes da Segunda Seção do STJ, que excepcionam a taxatividade do rol para tratamento de autismo.
- Precedentes Citados
- EREsp 1.889.704/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- Aplicação da autonomia técnica do profissional assistente e da superveniência da RN ANS 539/2022, que obriga o oferecimento de métodos indicados pelo médico para TEA.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 2008385 - SP (2022/0180807-0)”
“Bem se vê, portanto, que a terapia multidisciplinar está abarcada pelo Rol da ANS.”
“Ante o exposto, nego provimento ao recursos especial.”
“SEGUNDA SEÇÃO desta Corte Superior... manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura... no caso de um paciente diagnosticado com TEA (cf. EREsp 1.889.704/SP)”
Observações
A decisão fundamenta-se na superveniência de regulamentação da ANS (RN 539/2022) para manter a obrigação de cobertura do método ABA, mesmo reconhecendo a discussão sobre o rol taxativo.