RECURSO ESPECIAL Nº 2004911 - SP (2022/0161502-0)
REsp
Classificação: O processo trata de ação de obrigação de fazer cumulada com cobrança visando a cobertura de tratamento home care e insumos hospitalares para paciente pós-AVC.
Decisões Monocráticas
Recurso especial parcialmente provido para anular o acórdão e a sentença, determinando retorno à origem para instrução técnica (NAT-JUS).
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
CLAUDIO AMANCIO
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Home Care
- Subtema
- atendimento domiciliar pós-AVC e fornecimento de cama hospitalar
- Pedidos
- CoberturaDanos Materiais
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão para afastar a obrigatoriedade do home care fora do rol da ANS e preservar o equilíbrio contratual.
- Teses do Recorrente
- Taxatividade do rol da ANS; inexistência de cobertura contratual para home care; afronta ao princípio da especialidade e equilíbrio atuarial.
- Dispositivos Invocados
- artigo 1.022, inciso II, do CPC, artigo 10, da Lei 9.656/1998, artigo 757 do Código Civil
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O rol da ANS não é meramente exemplificativo (overruling). Questões técnicas sobre imprescindibilidade de tratamento não previsto no rol exigem instrução probatória técnica (NAT-JUS/perícia) e não podem ser decididas apenas com base no médico assistente.
- Precedentes Citados
- REsp 1.733.013/PRREsp 1.124.552/RSREsp 1.729.566/SPREsp 750.988/RJ
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Parcial Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Favorável
- Vitória Final Para
- Não Informado
- Motivo Determinante
- Necessidade de instrução probatória técnica para aferir imprescindibilidade do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 2004911 - SP (2022/0161502-0)”
“'Home care' apto a ser disponibilizado ao enfermo, uma vez que a alta médico-hospitalar se dera vinculada ao tratamento domiciliar.”
“dou parcial provimento ao recurso especial para anular o acórdão recorrido e a sentença para que seja apurado concretamente, pelas instâncias ordinárias, à luz do rol da ANS e de preceitos de Saúde Baseada em Evidências - SBE”
“Como não houve instrução processual para dirimir questão técnica e a controvérsia foi dirimida como se fosse de natureza tão somente jurídica... é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que seja efetuado requerimento de nota técnica ao Nat-jus”
Observações
A decisão anula o processo desde a sentença por cerceamento de defesa/falta de prova técnica, alinhando-se ao novo entendimento da 4ª Turma sobre o Rol da ANS ser a referência básica e não meramente exemplificativa.