AREsp 2129287 - SP
AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Classificação: A disputa envolve a cobertura e reembolso de tratamento médico (toxina botulínica para hiperidrose) por operadora de seguro-saúde.
Decisões Monocráticas
Negado provimento ao agravo (Súmula 7/STJ).
Reconsideração para dar provimento ao REsp e anular o acórdão de origem.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
PATRICIA GONÇALVES DE MOURA
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Tratamento de hiperidrose com toxina botulínica e limites de reembolso em livre escolha.
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Anular o acórdão de origem por omissão quanto à fraude nos reembolsos e limitação contratual.
- Teses do Recorrente
- Negativa de prestação jurisdicional e existência de indícios de fraude perpetrada pela clínica prestadora com valores superfaturados.
- Dispositivos Invocados
- Art. 1.022 do CPC
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- AgInt
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 568/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- Reconhecimento de omissão no acórdão recorrido (Art. 1.022 CPC) por não apreciar alegações graves de fraude e desproporção de valores cobrados por clínica fora da rede credenciada.
- Precedentes Citados
- AgRg no AREsp 670.511/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Deu Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Favorável
- Vitória Final Para
- Operadora
- Motivo Determinante
- Anulação do acórdão de origem para que o tribunal a quo examine as alegações de fraude e os limites de reembolso.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2129287 - SP (2022/0145141-6)”
“dou provimento ao agravo e, de logo, ao recurso especial para anular o acórdão recorrido e determinar seja proferido novo julgamento nos embargos de declaração”
“esta seguradora foi surpreendida com pedido de reembolso para tratamento de hiper-hidrose... cuja somatória atinge o aviltante valor de R$ 360.000,00! ... Se isso não é fraude, com todas as vênias possíveis, o que mais poderia ser?!”
Observações
A decisão final reconsiderou o entendimento anterior após a operadora demonstrar indícios de fraude e superfaturamento de reembolsos por parte de clínica de livre escolha, utilizando provas emprestadas de outro processo judicial.