RECURSO ESPECIAL Nº 2002324 - SP (2022/0137932-0)
RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata da negativa de cobertura por operadora de saúde de terapias multidisciplinares para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Decisões Monocráticas
Vista ao Ministério Público Federal para parecer.
Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
R V A DE C (MENOR)
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- TEA/ABA - Transtorno do Espectro Autista através do método ABA
- Pedidos
- Cobertura
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Afastar a obrigatoriedade de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS.
- Teses do Recorrente
- Sustenta a taxatividade do rol da ANS e a inexistência de dever de custear tratamento fora da lista oficial.
- Dispositivos Invocados
- art. 10 da Lei 9.656/98, art. 757 do CC
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Óbices
- Súmula 211/STJ
Ausência de prequestionamento quanto ao art. 757 do CC.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 211/STJSúmula 568/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- É abusiva a recusa de cobertura para tratamento de TEA, independentemente do rol, diante da superveniência das RN 469/2021 e RN 539/2022 da ANS que tornaram obrigatória a cobertura ilimitada para transtornos globais de desenvolvimento.
- Precedentes Citados
- EREsp 1.889.704/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- Harmonia entre o acórdão recorrido e a jurisprudência do STJ aliada às novas resoluções da ANS.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 2002324 - SP (2022/0137932-0)”
“visando a cobertura de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento do TEA.”
“O acórdão recorrido não decidiu acerca do art. 757 do CC, indicado como violado, apesar da oposição de embargos de declaração. (...) Aplica-se, na hipótese, a Súmula 211/STJ.”
“CONHEÇO PARCIALMENTE do recurso especial e, nessa extensão, NEGO-LHE PROVIMENTO.”
“sobreveio a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões”
Observações
O caso consolida o entendimento de que, apesar da discussão sobre a taxatividade do Rol da ANS, os tratamentos para TEA possuem regramento específico pela ANS (RN 539/2022) que garante cobertura ilimitada conforme prescrição médica.