REsp 1986596 - SP
RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de negativa de cobertura de tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA) por operadora de plano de saúde.
Decisões Monocráticas
Recurso especial não provido.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
D B T (MENOR)
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Transtorno do Espectro Autista (TEA) - Método DENVER
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
- Dano Moral
- Sem condenação
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reconhecimento da taxatividade do Rol da ANS para limitar a cobertura de terapias de TEA.
- Teses do Recorrente
- Afirma ser legítima a limitação da cobertura de procedimento terapêutico não previsto no rol da ANS, alegando sua natureza taxativa.
- Dispositivos Invocados
- art. 10 da Lei n. 9.656/1998
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O tratamento para TEA possui cobertura obrigatória e ilimitada conforme RN 469/2021 e RN 539/2022 da ANS, sendo irrelevante se o método é ABA ou DENVER, devendo seguir a indicação do médico assistente.
- Precedentes Citados
- EREsps n. 1.889.704/SPEREsps n. 1.886.929/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- A convergência entre o acórdão recorrido e a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, além das normativas da ANS (RN 539/2022).
ROL ANS
- Status ROL
- no_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1986596 - SP (2022/0052034-1)”
“portador de "Transtorno do Espectro Autista" (CID10 – F84.0). Negativa de cobertura para seu tratamento.”
“Art. 3º O art. 6º, da R N nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º... a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente”
“Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso especial.”
Observações
A decisão consolidou o entendimento de que a discussão sobre o método (ABA ou DENVER) é irrelevante frente à obrigatoriedade de cobertura ilimitada para autismo estabelecida pela ANS.