AREsp 2072458 - PE (2022/0046071-2)
Agravo em Recurso Especial
Classificação: A controvérsia versa sobre reembolso de despesas médico-hospitalares (hospital Sírio Libanês e tratamento no exterior) em face de operadora de plano de saúde (Sul América) após erro de diagnóstico na rede credenciada.
Decisões Monocráticas
Negado provimento ao agravo (AREsp).
Pedido de retirada de pauta e sustentação oral indeferido.
Embargos de divergência indeferidos liminarmente (Súmula 168/STJ).
Partes do Processo
ANTONIO PEREIRA DE LUCENA NETO
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Rede Credenciada ou Reembolso
- Subtema
- Erro de diagnóstico e reembolso integral de tratamento fora da rede credenciada (inclusive no exterior).
- Pedidos
- ReembolsoDanos Materiais
- Dano Moral
- Sem condenação
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reembolso integral das despesas hospitalares alegando acidente de consumo (erro médico).
- Teses do Recorrente
- Defende que o erro de diagnóstico configura acidente de consumo, autorizando reembolso integral fora da rede.
- Dispositivos Invocados
- Art. 6, III, 14, § 1º, I, 46, 51, IV, §1º, II e 54, §4º do CDC, Art. 171, II, 186, 389, 927 e 932, III, do Código Civil, Art. 1.012, 489, §1º, IV e V do CPC/15
Admissibilidade
- Conhecimento
- nao_conhecido
- Tipo de Recurso
- AREsp
- Óbices
- Súmula 5/STJ
Análise de cláusulas contratuais.
Súmula 7/STJReexame do conjunto fático-probatório (escolha da rede).
Súmula 83/STJAcórdão em conformidade com a jurisprudência do STJ.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 5/STJSúmula 7/STJSúmula 83/STJSúmula 168/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O reembolso de despesas fora da rede credenciada é admitido em casos excepcionais e limitado aos valores da tabela da operadora, salvo inexecução contratual comprovada.
- Precedentes Citados
- AgInt no AREsp 1344058/MSAgRg no AREsp 173.292/SPAgInt nos EDcl no AREsp 1278998/MG
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Operadora
- Motivo Determinante
- A escolha por hospital de ponta fora da rede foi opção do segurado, e não imposição por falta de alternativa, mantendo-se a limitação do reembolso.
Evidências
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2072458 - PE (2022/0046071-2)”
“O erro de diagnóstico cometido por um médico da rede credenciada não é motivo apto a justificar o reembolso integral das despesas com o tratamento”
“os quais devem ser majorados para o patamar de 15% (quinze por cento) em favor do advogado da parte recorrida”
Observações
O processo envolveu três decisões: uma negativa de provimento ao AREsp, uma negativa de sustentação oral e o indeferimento liminar dos embargos de divergência. O resultado final consolida a improcedência do pedido de reembolso integral.