REsp 1986314 - SP (2022/0039017-3)
RECURSO ESPECIAL
Classificação: A demanda versa sobre a negativa de cobertura de tratamentos multidisciplinares (Método ABA) para beneficiário diagnosticado com autismo.
Decisões Monocráticas
Remessa dos autos ao MPF para parecer.
Recurso especial parcialmente provido para anular o acórdão e a sentença para instrução probatória.
Partes do Processo
SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A
A M H (MENOR)
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Tratamento para autismo via método ABA, fonoaudiologia, psicopedagogia, equoterapia, musicoterapia e hidroterapia.
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão para reconhecer a taxatividade do Rol da ANS e a legalidade da exclusão de cobertura.
- Teses do Recorrente
- Alega que o Rol da ANS é taxativo por força de lei e que obrigar a cobertura fora do rol desequilibra o contrato e a segurança jurídica.
- Dispositivos Invocados
- artigo 10 da Lei 9.656/1998
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 456/STF
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- Alteração de entendimento (overruling) para considerar o Rol da ANS não meramente exemplificativo. Necessidade de instrução técnica (NAT-JUS) para verificar imprescindibilidade.
- Precedentes Citados
- REsp 1.733.013/PRREsp 1.124.552/RSREsp 1.729.566/SPAgInt no AREsp 1430905/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Parcial Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Parcial
- Vitória Final Para
- Não Informado
- Motivo Determinante
- Anulação das decisões anteriores por cerceamento/falta de prova técnica necessária para aferir a imprescindibilidade do tratamento fora do rol.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1986314 - SP (2022/0039017-3)”
“dou parcial provimento ao recurso especial para anular o acórdão recorrido e a sentença para que seja apurado concretamente, pelas instâncias ordinárias [...] se o tratamento terapêutico pelo método ABA [...] tem cobertura no rol da Autarquia e se é efetivamente imprescindível”
“Autor diagnosticado com autismo. Prescrição médica de psicoterapia pelo método ABA, psicopedagogia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, equoterapia, musicoterapia, hidroterapia e exame “Array”.”
“sob pena de multa diária no valor de R$ 100,00.”
“conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas.”
Observações
A decisão monocrática de mérito seguiu o entendimento de overruling da Quarta Turma, anulando o processo para produção de nota técnica pelo NAT-JUS, pois as instâncias inferiores haviam decidido apenas com base na natureza exemplificativa do Rol da ANS.