REsp 1982821
RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de ação de obrigação de fazer contra operadora de plano de saúde (Sul América) discutindo a cobertura de tratamento multidisciplinar para Autismo (TEA) e o rol da ANS.
Decisões Monocráticas
Recurso especial não provido, com majoração de honorários.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
V B M (MENOR)
I R M
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Transtorno do Espectro Autista (TEA), tratamento multidisciplinar e limitação de sessões.
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reconhecimento da taxatividade do rol da ANS e limitação do reembolso aos valores contratuais.
- Teses do Recorrente
- Inexistência de dever de custear tratamento fora do rol da ANS; taxatividade do rol; reembolso limitado aos preços do produto.
- Dispositivos Invocados
- art. 1º, I, da Lei nº 9.656/98, art. 12, VI da Lei nº 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Óbices
- Ausência de Prequestionamento
A questão do reembolso limitado não foi objeto de debate no acórdão recorrido.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula nº 282 do STFSúmula nº 356 do STF
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- A jurisprudência da Terceira Turma do STJ reafirma o caráter exemplificativo do rol da ANS e a abusividade da limitação de sessões de terapia para autismo.
- Precedentes Citados
- AgInt no REsp 1.782.183/PRAgInt no AREsp 1.432.075/SPAgInt no AREsp 1.471.762/DF
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- Conformidade do acórdão de origem com a jurisprudência da 3ª Turma do STJ sobre a natureza exemplificativa do rol da ANS e ausência de prequestionamento sobre o reembolso.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1982821 - SP (2022/0019945-3)”
“Autora que é portadora de “Transtorno do Espectro Autista” (CID10 F84.0). Negativa de cobertura para seu tratamento.”
“jurisprudência do STJ é consolidada no sentido da abusividade de cláusula contratual ou de ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais”
“Observa-se que a questão tal como posta nas razões do recurso especial não foi objeto de debate no acórdão recorrido, tampouco foram opostos embargos de declaração para suprir eventual omissão. Incidem, portanto, as Súmulas nºs 282 e 356 do STF”
“Nessas condições, NEGO PROVIMENTO ao recurso especial.”
Observações
A decisão menciona a divergência entre a 3ª e a 4ª Turma do STJ quanto à taxatividade do rol da ANS, mas aplica o entendimento da 3ª Turma (exemplificativo). A questão do reembolso não foi conhecida por falta de prequestionamento.