RECURSO ESPECIAL Nº 1979127 - SP (2021/0405839-4)
RECURSO ESPECIAL
Classificação: O processo trata de cobertura de tratamento multidisciplinar para beneficiário com autismo e regras de reembolso por operadora de saúde.
Decisões Monocráticas
Recurso Especial provido para determinar o reembolso integral do tratamento.
Partes do Processo
R S DE O S (MENOR)
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Transtorno do Espectro Autista (TEA), Método ABA, Reembolso Integral
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Declarar a obrigatoriedade do tratamento e o reembolso integral dos valores gastos devido à inaptidão da rede conveniada.
- Teses do Recorrente
- Aplicação do CDC, rol da ANS como exemplificativo e dever de reembolso integral por falha na rede credenciada.
- Dispositivos Invocados
- Art. 47 CDC, Art. 51, VI CDC, Art. 424 CC, Art. 475 CC, Art. 10 Lei 9656/1998, Art. 12, IV Lei 9.656/1998
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O reembolso integral é devido em situações excepcionais de inexecução do contrato pela operadora, como na inexistência ou insuficiência de estabelecimento credenciado apto.
- Precedentes Citados
- REsp 2.061.703/SPEAREsp 1.459.849/ESREsp 2.043.003/SPREsp 1.990.471/DF
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Deu Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Favorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- Inexecução do contrato pela operadora por insuficiência/inaptidão da rede credenciada comprovada nos autos.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Sim
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1979127 - SP (2021/0405839-4)”
“Ante o exposto, dou provimento ao recurso especial para determinar o reembolso integral das despesas efetuadas e a serem suportadas pelo autor com o seu tratamento continuado (Método ABA) até que haja clínicas credenciadas apropriadas na localidade”
“verifica-se que o caso se enquadra na inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como em urgência ou emergência do procedimento, a ensejar o reembolso integral das despesas com o tratamento fora da rede credenciada.”
Observações
A decisão consolidou a obrigatoriedade de reembolso integral por falha na rede credenciada, fundamentando-se tanto na Lei 14.454/2022 quanto no entendimento do STJ sobre inexecução contratual.