RECURSO ESPECIAL Nº 1973863 - SP (2021/0370339-6)
RECURSO ESPECIAL
Classificação: O processo trata de negativa de cobertura por operadora de saúde de tratamento multidisciplinar (Método ABA) para beneficiário portador de transtorno do espectro autista (TEA).
Decisões Monocráticas
Negado provimento ao recurso especial da operadora, mantendo a obrigação de cobertura e os danos morais.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
G V S (MENOR)
E M V
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Transtorno do Espectro Autista (TEA) / Terapia multidisciplinar pelo Método ABA
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
- Dano Moral
- R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão para afastar a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos fora do Rol da ANS e excluir a condenação em danos morais ou reduzir o seu valor.
- Teses do Recorrente
- Taxatividade do rol da ANS; inexistência de abusividade na negativa; exercício regular de direito; ausência de dano moral.
- Dispositivos Invocados
- art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998, art. 186 do Código Civil, art. 844 do Código Civil
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Óbices
- Súmula 5/STJ
Necessidade de análise e interpretação de cláusulas contratuais.
Súmula 7/STJNecessidade de revolvimento do acervo fático-probatório.
Súmula 83/STJAcórdão recorrido em consonância com a jurisprudência dominante do STJ.
OutroSúmula 568/STJ (decisão monocrática fundamentada em entendimento dominante).
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 5/STJSúmula 7/STJSúmula 568/STJSúmula 362/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O rol da ANS é exemplificativo; é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico para doença coberta; a recusa indevida agrava a aflição do beneficiário e gera dano moral.
- Precedentes Citados
- AgInt no REsp 1911308/SPAgInt no AREsp 1.698.913/SPREsp 1.876.630/SPAgInt no REsp 1.647.519/CEAgRg no AREsp 551.837/MG
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- A jurisprudência do STJ é firme quanto à natureza exemplificativa do rol da ANS e à abusividade da negativa de tratamento multidisciplinar para autismo, além da aplicação das Súmulas 5 e 7 para impedir o reexame de fatos e contrato.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1973863 - SP (2021/0370339-6)”
“portador de 'transtorno do espectro autista'- Indicação de médico responsável para terapia multidisciplinar (método ABA)”
“a Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS”
“fixa-se em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), atualizado da publicação do acórdão”
“Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial.”
Observações
A decisão aplica o entendimento consolidado da Terceira Turma do STJ sobre a natureza exemplificativa do Rol da ANS e a proteção ao beneficiário com TEA.