REsp 1974889 - SP (2021/0365982-7)
RECURSO ESPECIAL
Classificação: Ação de obrigação de dar contra operadora de saúde visando cobertura de tratamento multidisciplinar pelo Método ABA para paciente com Transtorno do Espectro Autista.
Decisões Monocráticas
Recurso Especial não provido (Negado provimento).
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
F A DOS S F (MENOR)
V B DOS S
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Transtorno do Espectro Autista (TEA), psicoterapia Método ABA, hidroterapia
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão para reconhecer a taxatividade do rol da ANS e a inexistência de obrigatoriedade de cobertura.
- Teses do Recorrente
- Sustenta que as operadoras têm obrigatoriedade de cobrir apenas os procedimentos constantes no rol taxativo da ANS.
- Dispositivos Invocados
- Art. 12 da Lei nº 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Óbices
- Súmula 83/STJ
Acórdão recorrido em conformidade com o entendimento da Terceira Turma.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 83/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- Reafirmação do caráter exemplificativo do rol da ANS pela Terceira Turma e abusividade da limitação de sessões para tratamento de autismo.
- Precedentes Citados
- AgInt no REsp 1.782.183/PRAgInt no AREsp 1432075/SPAgInt no REsp 1.829.583/SPAgInt no AREsp 1.849.149/SPAgInt no AREsp 1.471.762/DF
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- A jurisprudência da Terceira Turma do STJ consolidou-se no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo e é abusiva a limitação de sessões para tratamentos multidisciplinares.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1974889 - SP (2021/0365982-7)”
“objetivando a autorização de tratamento de psicoterapia Método ABA prescrito pelo médico.”
“jurisprudência do STJ é consolidada no sentido da abusividade de cláusula contratual ou de ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol”
“NEGO PROVIMENTO ao recurso especial.”
Observações
A decisão menciona expressamente a divergência entre a Terceira Turma (caráter exemplificativo) e a Quarta Turma (REsp 1.733.013/PR - caráter taxativo), reafirmando o posicionamento da Terceira Turma favorável ao beneficiário.