RECURSO ESPECIAL Nº 1973774 - SP (2021/0358487-0)
REsp
Classificação: Ação de obrigação de fazer objetivando cobertura de tratamento multidisciplinar (Método ABA) por operadora de plano de saúde para beneficiário com TEA.
Decisões Monocráticas
Recurso conhecido e parcialmente provido (posteriormente anulada).
Agravo interno provido para anular a decisão anterior por ausência de intimação do Ministério Público.
Após manifestação do MPF, recurso conhecido e parcialmente provido (decisão final consolidada).
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
A M C DE S (MENOR)
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- TEA/ABA - Transtorno do Espectro Autista / Método ABA
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar acórdão que afastou limitação de sessões e determinou reembolso integral.
- Teses do Recorrente
- Taxatividade do rol da ANS, legalidade das cláusulas limitativas de sessões e observância aos limites de reembolso contratuais.
- Dispositivos Invocados
- Art. 10 da Lei 9.656/98, Art. 12 da Lei 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Súmulas Aplicadas
- Súmula nº 568 do STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- É abusiva a limitação do número de sessões para tratamento de TEA prescrito pelo médico (rol da ANS é exemplificativo na 3ª Turma). Contudo, o reembolso em rede não credenciada deve observar os limites e tabelas contratuais.
- Precedentes Citados
- AgInt no REsp 1.782.183/PRAgInt no AREsp 1.432.075/SPREsp 1.286.133/MGAgInt no AREsp 986.571/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Parcial Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Parcial
- Vitória Final Para
- Parcial
- Motivo Determinante
- Manutenção da obrigatoriedade de custeio sem limite de sessões, mas limitação do valor do reembolso à tabela contratual.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1973774 - SP (2021/0358487-0)”
“objetivando que a SUL AMÉRICA autorize o tratamento de psicoterapia Método ABA prescrito pelo médico.”
“abusividade de cláusula contratual ou de ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS”
“CONHEÇO e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso especial, tão somente, para determinar que o reembolso seja limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora do plano de saúde.”
Observações
A decisão monocrática de 2021 foi anulada em sede de Agravo Interno (Decisão 2) para permitir a intervenção do MPF (interesse de menor). A decisão final (Decisão 1) reafirmou o entendimento de mérito anterior.