RECURSO ESPECIAL Nº 1974111 - DF (2021/0350159-9)
REsp
Classificação: O caso trata de ação de obrigação de fazer contra operadora de saúde (Sul América) para fornecimento de medicamento para tratamento de Amiotrofia Espinhal – AME.
Decisões Monocráticas
Conhecido e negado provimento ao recurso especial da operadora, mantendo a obrigação de cobertura do medicamento.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
VINICIUS FERNANDO DE CASTRO VELOSO
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Medicamento
- Subtema
- Amiotrofia Espinhal – AME (Uso Off Label / Caráter Experimental)
- Pedidos
- Cobertura
- Dano Moral
- R$7.000,00
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar o acórdão para afastar a obrigação de custeio do medicamento sob o argumento de taxatividade do rol da ANS e exclusão de fármaco experimental/off-label.
- Teses do Recorrente
- Argumenta que o rol da ANS é taxativo, que há exclusão contratual expressa para uso experimental e que a operadora não é obrigada a fornecer medicamento para uso diverso do indicado na bula.
- Dispositivos Invocados
- art. 757 CC, art. 760 CC, art. 765 CC, art. 54, § 4º, do CDC, art. 16, VI, da Lei n. 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 568/STJSúmula 608/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O STJ reafirmou que o rol da ANS é exemplificativo (segundo a Terceira Turma) e que é abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico, mesmo em uso off-label, não cabendo à operadora interferir na escolha terapêutica.
- Precedentes Citados
- REsp 1846108/SPAgInt no REsp 1.885.275/SPREsp 1.679.190/SPAgInt no REsp 1875974/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- A orientação da Terceira Turma do STJ é de que o Rol da ANS é exemplificativo e que a operadora não pode restringir o uso de medicamento off-label prescrito pelo médico assistente.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1974111 - DF (2021/0350159-9)”
“recusa do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento.”
“é abusiva a exclusão do custeio de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, bem como que a operadora de plano de saúde não está autorizada a interferir na atuação médica para se negar ao fornecimento de tratamento”
“CONHEÇO do recurso especial e NEGO-LHE PROVIMENTO.”
Observações
A decisão destaca a divergência entre a 3ª e a 4ª Turma do STJ na época (antes da pacificação pela 2ª Seção e pela Lei 14.454/22), reforçando o entendimento da 3ª Turma pelo caráter exemplificativo do rol da ANS. Os danos morais foram afastados na origem e não foram objeto de reversão neste REsp, que focou na cobertura do fármaco.