REsp 1969023
RECURSO ESPECIAL
Classificação: A disputa envolve a cobertura de tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) por operadora de plano de saúde.
Decisões Monocráticas
Conhecido o agravo para não conhecer do recurso especial da Mercedes-Benz.
Negado provimento ao recurso especial da Sul América.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Y C M (MENOR)
MERCEDES-BENZ DO BRASIL LTDA
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- TEA/Transtorno do Espectro Autista - Tratamento Multidisciplinar
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão para afastar a obrigação de cobertura de tratamento fora do rol da ANS, afastar o CDC e limitar o reembolso.
- Teses do Recorrente
- Inaplicabilidade do CDC a planos de autogestão; taxatividade do rol da ANS; limitação do reembolso aos limites contratuais.
- Dispositivos Invocados
- Art. 3, §2, da Lei 8.078/90, Art. 757 do CC/02, Art. 10 e 12 da Lei 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- nao_conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Óbices
- Súmula 5/STJ
Necessidade de interpretação de cláusula contratual para verificar modalidade de autogestão.
Súmula 7/STJReexame fático-probatório.
Súmula 211/STJAusência de prequestionamento quanto à inaplicabilidade do CDC.
Súmula 284/STF_ANALOGIADeficiência na fundamentação quanto à onerosidade e reembolso.
Ausência de PrequestionamentoSúmula 282 do STF aplicada ao recurso da Sul América sobre o tema do reembolso.
OutroSúmula 518 do STJ (violação de súmula não equivale a lei federal).
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 5/STJSúmula 7/STJSúmula 211/STJSúmula 518/STJSúmula 284/STFSúmula 282/STF
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento apropriado indicado pelo médico.
- Precedentes Citados
- AgInt no REsp 1.933.826/DFAgInt no AREsp 1.898.914/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- Inadmissibilidade por óbices processuais (falta de prequestionamento e reexame de provas) e conformidade do acórdão com a jurisprudência de que o rol da ANS é exemplificativo.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“PLANO DE SAÚDE REGIDO PELA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO FORNECIDO AOS FUNCIONÁRIOS.”
“Segurado portador de Transtorno do Espectro do Autismo - Prescrição de terapia pelo método multidisciplinar”
“O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado”
“NEGO PROVIMENTO ao recurso especial da SUL AMÉRICA.”
Observações
As duas decisões tratam do mesmo processo mas de recorrentes distintos (uma assistente e a operadora principal). Ambas foram proferidas na mesma data e mantiveram a condenação de primeiro/segundo grau.