RECURSO ESPECIAL Nº 1965720 - PR (2021/0331628-0)
REsp
Classificação: O caso trata de ação de obrigação de fazer contra operadora de saúde visando o fornecimento de tratamentos multidisciplinares (Pediasuit e Bobath) e indenização por danos morais.
Decisões Monocráticas
Provimento parcial do recurso especial para determinar o retorno dos autos à origem.
Embargos de declaração rejeitados.
Partes do Processo
GILVANDRO BUENO DE FREITAS
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A
JANAINNA DE CASSIA ESTEVES
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Tratamento multidisciplinar pelos métodos Pediasuit e Bobath para vítima de traumatismo crânio-encefálico grave.
- Pedidos
- Cobertura
- Dano Moral
- R$ 15.000,00 (quinze mil reais)
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Afastar a condenação ao fornecimento do tratamento e aos danos morais, alegando a taxatividade do rol da ANS e ausência de ato ilícito.
- Teses do Recorrente
- Defende a natureza taxativa do rol da ANS, a legitimidade da limitação contratual e a inexistência de dano moral ou necessidade de redução do quantum.
- Dispositivos Invocados
- Art. 489 CPC/2015, Art. 1022 CPC/2015, Art. 1025 CPC/2015, Art. 757 CC/2002, Art. 760 CC/2002, Art. 10 da Lei 9.656/1998, Art. 54 CDC, Art. 186 CC/2002, Art. 927 CC/2002, Art. 884 CC/2002
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Óbices
- Súmula 7/STJ
Óbice ao reexame do conjunto fático-probatório para aferir os requisitos de mitigação do rol.
Súmula 5/STJÓbice ao reexame de cláusulas contratuais.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 7/STJSúmula 5/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se cobertura excepcional apenas se preenchidos os requisitos fixados pela Segunda Seção nos EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP.
- Precedentes Citados
- EREsps n. 1.889.704/SPEREsps n. 1.886.929/SPAgInt no AREsp n. 1.338.267/DF
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Rejeitou Embargos
- Desfecho para Recorrente
- Parcial
- Vitória Final Para
- Não Informado
- Motivo Determinante
- Necessidade de retorno dos autos ao Tribunal de origem para novo julgamento da apelação, observando os critérios da taxatividade mitigada do rol da ANS e a Lei 14.454/2022.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Sim
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1965720 - PR (2021/0331628-0)”
“INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE EM RELAÇÃO AOS TRATAMENTOS PELOS MÉTODOS 'PEDIASUIT' E 'BOBATH'. ALEGAÇÃO INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS).”
“A Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz”
“Em face do exposto, REJEITO os embargos de declaração.”
Observações
A decisão monocrática de 22/09/2022 deu provimento parcial ao REsp da operadora para anular o acórdão de origem e determinar novo julgamento fático sob a ótica da taxatividade mitigada. A decisão de 28/10/2022 manteve esse entendimento ao rejeitar os embargos do beneficiário.