REsp 1965080
RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de recurso especial em ação de obrigação de fazer contra operadora de saúde visando cobertura de tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Decisões Monocráticas
Recurso Especial não provido, mantendo o dever de cobertura.
Partes do Processo
SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A
J V M DO A G (MENOR)
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Legitimidade da limitação de cobertura com base na taxatividade do rol da ANS.
- Teses do Recorrente
- Afirmação da natureza taxativa do Rol da ANS e legitimidade da negativa de procedimentos não listados.
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 469/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O STJ firmou entendimento de que as terapias para TEA (como o método ABA) são de cobertura obrigatória e ilimitada, pois a própria ANS as considera contempladas no Rol de psicoterapia, além de resoluções normativas (RN 469/2021 e RN 539/2022) que garantem tal direito.
- Precedentes Citados
- EREsps n. 1.889.704/SP1.886.929/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- A jurisprudência atual do STJ e as normativas da ANS asseguram a cobertura ilimitada para o tratamento de TEA, tornando abusiva a negativa.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1965080 - SP (2021/0315565-6)”
“portador de Transtorno do Espectro Autista. Prescrição médica positiva a acompanhamento multidisciplinar (método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia). Negativa de cobertura.”
“as psicoterapias no método ABA estão contempladas na sessão de psicoterapia" do Rol da Saúde Suplementar (Relatório de Revisão do Rol 2018, pág. 147; e Nota Técnica n. 196/2017, pág. 146).”
“Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso especial.”
Observações
A decisão consolidou que o tratamento para autismo pelo método ABA tem cobertura obrigatória conforme resoluções da própria ANS (RN 469/2021 e 539/2022).