RECURSO ESPECIAL Nº 1962406 - SP (2021/0302889-1)
AgInt nos EDcl no RECURSO ESPECIAL
Classificação: O processo trata de obrigação de cobertura de tratamento multidisciplinar para portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) por operadora de saúde.
Decisões Monocráticas
Vista ao Ministério Público Federal.
REsp provido para julgar improcedente o pedido da inicial (favorável à operadora).
Embargos de declaração do beneficiário rejeitados.
Agravo interno provido para reconsiderar decisão anterior e não conhecer do recurso especial da operadora (favorável ao beneficiário).
Partes do Processo
V C B (MENOR)
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Método ABA (Applied Behavior Analysis)
- Pedidos
- Cobertura
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reconsiderar decisão anterior que havia julgado improcedente o pedido de cobertura.
- Teses do Recorrente
- Defende que o rol da ANS é exemplificativo e que normativos recentes da ANS (RN 539) garantem a cobertura ilimitada para autismo.
- Dispositivos Invocados
- art. 10 da Lei n. 9.656/1998, art. 14 da Lei n. 9.656/1998
Admissibilidade
- Conhecimento
- nao_conhecido
- Tipo de Recurso
- AgInt
- Óbices
- Súmula 7/STJ
Reexame de matéria fática.
Súmula 83/STJAcórdão de origem em sintonia com a jurisprudência do STJ.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula n. 7/STJSúmula n. 83/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- É abusiva a negativa de cobertura de tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA), independentemente do método (ABA), conforme evolução regulatória da ANS (RN 539/2022).
- Precedentes Citados
- AgInt no REsp n. 2.032.087/SPAgInt no REsp n. 2.004.410/MSEDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Deu Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Favorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- Aplicação do entendimento atual do STJ e normativos da ANS (RN 539/2022) que tornaram obrigatória a cobertura de qualquer método indicado para TEA.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Sim
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“AgInt nos EDcl no RECURSO ESPECIAL Nº 1962406 - SP (2021/0302889-1)”
“Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento... a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente”
“Ante o exposto, dou provimento ao agravo interno para reconsiderar a decisão de fls. 504-515 e, nos termos da fundamentação acima exposta, não conhecer do recurso especial da parte ora agravada.”
Observações
Houve mudança de relatoria entre 2021 (Luis Felipe Salomão) e 2023 (João Otávio de Noronha). A decisão final reverteu completamente o entendimento anterior, passando a obrigar a operadora ao custeio do tratamento de autismo com base na evolução regulatória (RN 539/2022).