REsp 1960975
RECURSO ESPECIAL
Classificação: Trata-se de uma ação de obrigação de fazer objetivando a cobertura de tratamento multidisciplinar para beneficiário com autismo (método ABA/Denver).
Decisões Monocráticas
Recurso Especial conhecido e não provido.
Partes do Processo
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
L A T (MENOR)
F R DE A T
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Tratamento multidisciplinar para autismo (Método ABA/Denver, Integração Sensorial, fonoaudiologia)
- Pedidos
- Cobertura
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar o acórdão para reconhecer a taxatividade do Rol da ANS e a legalidade da negativa de cobertura.
- Teses do Recorrente
- Dissídio jurisprudencial quanto à taxatividade do Rol da ANS, citando precedente da 4ª Turma.
- Dispositivos Invocados
- Artigo 10 da Lei 9.656/1998, Artigo 12 da Lei 9.656/1998
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo; a operadora pode restringir doenças cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico.
- Precedentes Citados
- REsp 1.769.557/CEAgInt no REsp 1.685.177/SPAgInt no AREsp 898.228/PRREsp 1.733.013/PRAgInt no REsp 1.829.583/SP
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- O acórdão recorrido está em sintonia com a jurisprudência dominante da Terceira Turma do STJ sobre a natureza exemplificativa do Rol da ANS.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1960975 - SP (2021/0298533-7)”
“PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA DE COBERTURA.”
“O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura”
“Nessas condições, CONHEÇO do recurso especial e NEGO-LHE PROVIMENTO.”
Observações
A decisão cita divergência entre a 3ª e a 4ª Turma do STJ sobre a taxatividade do rol da ANS, mas aplica o entendimento da 3ª Turma (relatoria) pelo caráter exemplificativo.