REsp 1960019
RECURSO ESPECIAL
Classificação: A decisão trata de obrigação de fazer contra operadora de saúde para cobertura de tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Decisões Monocráticas
Conhecido o recurso especial e negado provimento.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
V S D (MENOR)
R S
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Transtorno do Espectro Autista (TEA), Método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, equoterapia.
- Pedidos
- Cobertura
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Afastar a obrigatoriedade de custeio de tratamento fora do rol da ANS.
- Teses do Recorrente
- Sustenta a licitude da recusa pois o tratamento não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
- Dispositivos Invocados
- Artigo 10 da Lei 9.656/1998, Artigo 12 da Lei 9.656/1998
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Óbices
- Súmula 83/STJ
O entendimento do acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência do STJ.
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 83/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo contrato.
- Precedentes Citados
- AgInt no REsp 1.829.583/SPAgInt no REsp 1.849.149/SPAgInt no AREsp 1.471.762/DFAgRg no AREsp 708.082/DF
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- A jurisprudência do STJ reafirma o caráter exemplificativo do rol da ANS e a abusividade da negativa de custeio de terapia multidisciplinar prescrita para autismo.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1960019 - SP (2021/0293281-7)”
“necessita de terapia ABA por TEA (CID F 84.0)'com ênfase ao tratamento adaptação comportamental em todos os espaços de atividades de vida autônomas', conforme prescrito”
“Assim, tem incidência a Súmula nº 83/STJ.”
“Diante do exposto, conheço do recurso especial para negar-lhe provimento.”
Observações
A decisão aplica o entendimento consolidado na época de que o rol da ANS era exemplificativo, anterior à alteração legislativa da Lei 14.454/2022.