REsp 1959422 - SP (2021/0290009-6)
RECURSO ESPECIAL
Classificação: O processo trata de negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar (Método ABA) para beneficiária portadora de Transtorno do Espectro Autista.
Decisões Monocráticas
Vista ao Ministério Público Federal.
Recurso Especial parcialmente provido para cassar acórdão e sentença e determinar retorno à origem para instrução.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
H S (MENOR)
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Transtorno do Espectro Autismo (TEA), Método ABA, psicologia comportamental, fonoaudiologia e terapia ocupacional.
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar o acórdão que determinou cobertura integral fora do Rol da ANS e reembolso integral.
- Teses do Recorrente
- Ausência de obrigação de custeio de tratamentos experimentais; necessidade de observância do rol da ANS e impossibilidade de reembolso integral.
- Dispositivos Invocados
- Artigos 10, 12 e 14 da Lei 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 568/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O Rol da ANS não é meramente exemplificativo. A cobertura de procedimentos não previstos exige demonstração de efetiva necessidade através de prova técnica ou nota técnica (Nat-jus), não bastando apenas a prescrição do médico assistente.
- Precedentes Citados
- REsp 1733013/PRAgInt no AREsp 1430905/SPAgInt no AgInt no AREsp 1596746/SPSúmula 302 STJ
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Parcial Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Favorável
- Vitória Final Para
- Parcial
- Motivo Determinante
- Necessidade de dilação probatória técnica (instrução processual) para verificar a imprescindibilidade do tratamento face ao novo entendimento sobre a natureza do Rol da ANS.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1959422 - SP (2021/0290009-6)”
“portadora de Transtorno do Espectro Autismo - Negativa de cobertura de tratamento médico prescrito pelo médico que assiste a infante, de psicologia comportamental, fonoaudiologia e terapia ocupacional, total de 20 horas semanais pelo Método ABA”
“firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar.”
“dá-se parcial provimento ao recurso especial, cassando acórdão e sentença, nos termos da fundamentação supra.”
Observações
A decisão cassa os atos anteriores para forçar a produção de prova técnica (NAT-JUS ou perícia), aplicando o entendimento da 4ª Turma sobre a taxatividade do rol da ANS vigente à época (2021), antes da Lei 14.454/2022.