REsp 1963416 / SP
RECURSO ESPECIAL
Classificação: O processo trata de cobertura de tratamento multidisciplinar (TEA) por operadora de plano de saúde.
Decisões Monocráticas
Negado provimento ao recurso especial da operadora.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
M I T (MENOR)
A DOS S T
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Transtorno do Espectro Autista (TEA), Método ABA, Fonoaudiologia e Fisioterapia
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar acórdão para limitar sessões ao Rol da ANS, excluir acompanhante escolar e limitar reembolso à tabela.
- Teses do Recorrente
- Taxatividade do Rol da ANS; inexistência de cobertura ilimitada; ausência de obrigação de custear acompanhante em ambiente escolar; reembolso limitado à tabela.
- Dispositivos Invocados
- Art. 10 da Lei 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- REsp
- Óbices
- Súmula 83/STJ
O acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência do STJ quanto às sessões ilimitadas para TEA.
Súmula 283/STF_ANALOGIAFundamento do acórdão sobre falta de interesse recursal quanto ao acompanhante escolar não foi impugnado.
Súmula 284/STF_ANALOGIADeficiência na fundamentação por não indicar dispositivos legais ofendidos sobre acompanhante e reembolso.
Ausência de PrequestionamentoO Tribunal de origem não se manifestou sobre o tema relativo ao reembolso (Súmulas 282 e 356 STF).
- Súmulas Aplicadas
- Súmula 83/STJSúmula 283/STFSúmula 284/STFSúmula 282/STFSúmula 356/STF
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- As operadoras possuem o dever de custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para beneficiários com TEA, conforme entendimento firmado pela Segunda Seção e resoluções da ANS.
- Precedentes Citados
- AgInt no REsp n. 1.973.863/SPAgInt no REsp n. 2.023.983/SPAgInt no AREsp n. 2.083.773/MS
Resultado e Consequências
- Resultado Final
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Vitória Final Para
- Beneficiário
- Motivo Determinante
- Jurisprudência consolidada do STJ sobre TEA e óbices processuais nas demais matérias.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
Evidências
“as operadoras de plano de saúde possuem o dever de custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA).”
“o referido fundamento não foi rebatido de forma específica pela parte recorrente, de modo que o recurso, nesse aspecto, encontra óbice na Súmula 283 do Supremo Tribunal Federal.”
“Em face do exposto, nego provimento ao recurso especial.”
Observações
A decisão aplica óbices processuais (Súmulas 282, 283 e 284 do STF) para não analisar os pedidos de exclusão de acompanhante terapêutico e limitação de reembolso, mantendo a procedência da origem.